Hipercolesterolemia familială (FH) rămâne una dintre cele mai frecvente afecțiuni genetice asociate cu risc cardiovascular major, dar și una dintre cele mai subdiagnosticate. Un nou consens al European Atherosclerosis Society (EAS), publicat în European Heart Journal, actualizează recomandările privind depistarea, diagnosticul și managementul FH la copii și adolescenți, cu accent pe screening pediatric, inițierea mai timpurie a tratamentului hipolipemiant și reducerea expunerii cumulative la LDL-colesterol încă din primii ani de viață.
Documentul vine la mai mult de un deceniu după consensul EAS din 2015 și reflectă schimbările importante din această perioadă: o mai bună înțelegere a mecanismelor bolii, disponibilitatea unor terapii hipolipemiante noi și acumularea de dovezi privind beneficiile intervenției timpurii. Recomandarea centrală este că FH nu trebuie privită ca o problemă a adultului tânăr care dezvoltă boală cardiovasculară prematură, ci ca o boală genetică ce poate fi identificată și gestionată încă din copilărie.
FH este caracterizată prin valori crescute ale LDL-colesterolului (LDL-C) pe tot parcursul vieții. Forma heterozigotă, HeFH, afectează aproximativ 1 din 300 de persoane la nivel global, în timp ce forma homozigotă, HoFH, este mult mai rară, cu o prevalență estimată de aproximativ 1 la 300.000 de persoane. Diferența dintre cele două forme este majoră din punct de vedere clinic. În HeFH, riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică prematură crește progresiv, în special în absența diagnosticului și tratamentului. În HoFH, valorile LDL-C pot fi extrem de ridicate, iar manifestările cardiovasculare pot apărea încă din copilărie sau adolescență, dacă tratamentul nu este inițiat rapid.
Una dintre cele mai importante idei ale consensului este conceptul de expunere cumulativă la LDL-C. Practic, nu contează doar valoarea colesterolului la un anumit moment, ci numărul de ani în care arterele sunt expuse la concentrații crescute de LDL-C. Autorii arată că pragul asociat cu dublarea riscului de boală cardiovasculară aterosclerotică este atins, în medie, după vârsta de 60 de ani la persoanele fără FH, înainte de 33 de ani la cele cu HeFH netratată și chiar în jurul vârstei de 12 ani la copiii cu HoFH netratată. Inițierea tratamentului la 6 ani, comparativ cu 18 ani, poate întârzia semnificativ atingerea acestui prag și poate adăuga ani importanți de viață fără manifestări cardiovasculare.
Această perspectivă schimbă modul în care trebuie înțeleasă prevenția cardiovasculară la copii. În FH, tratamentul nu urmărește doar scăderea unei valori de laborator, ci reducerea unei poveri biologice care începe la naștere. De aceea, EAS propune ca diagnosticul pentru HeFH să fie stabilit, ideal, în prima decadă de viață, iar managementul să înceapă devreme, prin recomandări de stil de viață și, atunci când este indicat, prin tratament farmacologic.
Consensul propune criterii diagnostice actualizate, deoarece criteriile anterioare aveau specificitate mare, dar riscau să rateze o parte importantă dintre copiii care aveau o variantă genetică asociată cu FH. În noua abordare, copiii ar trebui direcționați către evaluare specializată dacă au un părinte cu o variantă patogenă cunoscută asociată cu FH, dacă au valori crescute ale LDL-C identificate prin screening universal sau oportunist, ori dacă există istoric familial de boală cardiovasculară prematură sau colesterol crescut la părinți sau bunici.
În cazul în care un părinte are o variantă genetică patogenă cunoscută, copilul poate fi testat țintit pentru aceeași variantă. Dacă varianta este identificată, diagnosticul este considerat FH definită. Dacă testarea genetică nu este disponibilă sau nu este acceptată de familie, diagnosticul clinic poate fi luat în considerare pe baza valorilor LDL-C. În celelalte scenarii, valorile LDL-C peste anumite praguri ar trebui să ducă la trimiterea copilului către management clinic, indiferent de rezultatul testării genetice.
Consensul recomandă ca testarea genetică să fie oferită copiilor cu suspiciune de FH. Panelul ideal ar trebui să includă genele principale asociate cu FH — LDLR, APOB și PCSK9 — dar și gene mai rare sau care pot mima tabloul clinic, precum APOE, LDLRAP1, ABCG5, ABCG8 și LIPA. Testarea genetică are beneficii importante: confirmă diagnosticul, sprijină alegerea tratamentului, facilitează testarea în cascadă a rudelor și poate crește aderența la tratament. În același timp, autorii subliniază importanța consilierii genetice, deoarece rezultatele pot avea implicații psihologice, familiale și, în unele țări, legate de asigurări.
O altă schimbare majoră este scăderea vârstei propuse pentru inițierea tratamentului farmacologic. În consensul din 2015, tratamentul era recomandat de la 8 ani. În noul document, EAS propune inițierea tratamentului pentru HeFH ideal de la 6 ani, în funcție de decizia medicului și de discuția cu familia. Pentru copiii cu HoFH, tratamentul trebuie început de la momentul diagnosticului, din cauza riscului cardiovascular foarte ridicat.
Noile ținte terapeutice pentru LDL-C sunt, de asemenea, mai ambițioase. Pentru copiii cu HeFH între 6 și sub 10 ani, ținta propusă este ≤3,5 mmol/L. Pentru copiii între 10 și sub 18 ani, ținta este ≤3,0 mmol/L. Aceeași țintă mai joasă poate fi luată în considerare încă de la 6 ani dacă există factori majori care cresc riscul cardiovascular, precum Lp(a) foarte crescută, diabet, hipertensiune, boală renală cronică, boli inflamatorii cronice, HIV sau supraviețuirea după cancer.
Tratamentul începe cu măsuri de stil de viață, dar consensul subliniază că acestea sunt rareori suficiente pentru atingerea țintelor LDL-C în FH. Dieta sănătoasă, activitatea fizică regulată, evitarea fumatului și a vapingului, menținerea unei greutăți adecvate și implicarea întregii familii sunt componente esențiale ale managementului. Totuși, în majoritatea cazurilor este nevoie de terapie hipolipemiantă. Statinele rămân prima linie de tratament la copii, iar datele disponibile susțin siguranța și eficiența lor atunci când sunt administrate corespunzător. Dacă țintele nu sunt atinse, pot fi adăugate ezetimib sau inhibitori PCSK9, în funcție de vârstă, nivelul LDL-C și disponibilitatea terapiilor.
Pentru HoFH, recomandările sunt mai intensive. Copiii cu suspiciune clinică, de exemplu prin prezența xantoamelor, sau cei la risc deoarece ambii părinți au FH, ar trebui evaluați cât mai devreme, de la perioada neonatală până la vârsta de 2 ani. Managementul poate include combinații de terapii hipolipemiante, afereză LDL și monitorizare imagistică pentru afectare cardiovasculară subclinică, inclusiv afectarea valvei aortice.
EAS încurajează toate țările să dezvolte programe de screening pediatric pentru FH, adaptate sistemului local de sănătate. Screeningul în cascadă, screeningul universal în copilărie, testarea oportunistă și screeningul selectiv pot fi combinate în funcție de resurse și infrastructură. Exemplele din Olanda, Slovenia, Germania, Lituania, Italia, Portugalia și Marea Britanie arată că există mai multe modele posibile, însă implementarea rămâne inegală la nivel european.
Publicarea consensului are loc într-un context european favorabil, după anunțarea EU Safe Hearts Plan, care pune accent pe sănătatea cardiovasculară, prevenție timpurie, sănătatea copiilor și screening. În acest cadru, FH devine un exemplu foarte relevant de prevenție personalizată: o boală genetică frecventă, cu risc major, dar pentru care există instrumente de diagnostic și tratament capabile să schimbe evoluția pe termen lung.
Depistarea timpurie și tratamentul adecvat al hipercolesterolemiei familiale în copilărie pot normaliza sau extinde speranța de viață. Pentru sistemele de sănătate, provocarea nu mai este doar existența recomandărilor, ci transformarea lor în programe funcționale de screening, trasee de îngrijire și acces echitabil la tratament. FH este o boală care începe devreme, iar prevenția eficientă trebuie să înceapă la fel.
Citește și