Beneficiile şi siguranţa terapiei cu inhibitori SGLT2 pentru pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sunt susţinute de datele acumulate din practica medicală, în plus faţă de informaţiile colectate din studiile clinice randomizate, care includ grupuri selecţionate. Anul acesta, în cadrul Sesiunilor Ştiinţifice Anuale ale Asociaţiei Americane de Diabet (American Diabetes Association, ADA), au fost prezentate 3 analize, bazate pe date din viața reală, care au comparat inhibitorii SGLT2, cu alte terapii antidiabetice. Principalele rezultate sunt următoarele:
-
- inhibitorii SGLT2 scad incidenţa fibrilaţiei atriale, un beneficiu adiţional faţă de prevenţia exacerbărilor insuficienţei cardiace şi încetinirea progresiei bolii renale cronice dezvoltate în contextul diabetului;
- empagliflozin scade numărul spitalizărilor pentru insuficienţă cardiacă;
- inhibitorii SGLT2 sunt rar utilizaţi în practică la pacienţii eligibili, în special la grupurile care ar avea cele mai mari beneficii de la aceste terapii.
Pentru a evalua impactul inhibitorilor SGLT2 asupra incidenţei fibrilaţiei atriale, au fost analizate datele a peste 300 000 de pacienţi din Statele Unite incluşi în programul de asigurări medicale Medicare, în perioada 2013-2018. Criteriile de includere a pacienţilor au fost: vârsta minimă de 66 de ani, diagnostic de diabet zaharat de tip 2 şi lipsa unui istoric de fibrilaţie atrială.
Pacienţii au fost împărţiţi în două grupuri. Într-unul dintre grupuri a fost evaluată terapia cu inhibitori SGLT2 în raport cu agoniştii receptorului GLP-1 (glucagon-like peptide 1), iar în celălalt grup, tratamentul pentru comparaţie a fost reprezentat de inhibitorii DPP4. Grupurile au fost alcătuite din perechi de pacienţi: un pacient a primit un inhibitor SGLT2, iar celălalt pacient din pereche a primit fie un agonist al receptorului GLP-1, fie un inhibitor DPP4. Pacienţii au fost aleşi să formeze aceste perechi în funcţie de 138 de variabile, astfel încât, cel puţin teoretic, diferenţa dintre cele două persoane să fie reprezentată doar de terapia pe care o primeşte: inhibitor SGLT2 sau tratamentul cu care se realizează comparaţia. În grupul care a evaluat terapia cu inhibitori SGLT2 în comparaţie cu agoniştii GLP-1, au fost incluse 80 475 de astfel de perechi, iar în celălalt grup 74 868.
Pacienţii au avut în medie 72 de ani, au fost de sex feminin, 8-9% au avut insuficienţă cardiacă, 77-80% utilizau metformin şi 20-25% insulină.
Principalul aspect urmărit a fost incidenţa spitalizării pentru fibrilaţie atrială. Rezultatele au fost următoarele:
- în comparaţie cu terapia cu inhibitori DPP4, administrarea inhibitorilor SGLT2 a fost asociată cu o spitalizare pentru fibrilaţie atrială cu 18% mai scăzută, pe o perioadă mediană de urmărire de 6,7 luni
- faţă de pacienţii care au utilizat agonişti ai receptorului GLP-1, spitalizările pentru fibrilaţie atrială au fost cu 10% mai scăzute la persoanele care au primit un inhibitor SGLT2, pe o perioadă mediană de urmărire de 6 luni
- spitalizările pentru fibrilaţie atrială au fost de 3,7 ori mai puţine la 1000 de pacienţi/anii de urmărire, în contextul utilizării unui inhibitor SGLT2, faţă de un inhibitor DPP4
- numărul spitalizărilor pentru fibrilaţie atrială a fost de 1,8 ori mai scăzut la 1000 de pacienţi/anii de urmărire, tot în favoarea terapiei cu inhibitori SGLT2, şi în grupul care a urmărit efectele acestor medicamente în raport cu terapia cu agonişti GLP-1
Pacienţii care au urmat terapia cu SGLT2 au avut un număr semnificat mai mic de episoade de fibrilaţie atrială nou diagnosticată şi un număr semnificativ mai scăzut de pacienţi a iniţiat un tratament pentru fibrilaţie atrială, în comparaţie cu participanţii la studiu care au primit inhibitori DPP4 sau agonişti GLP-1. Aceste asocieri au existat şi când au fost analizate subgrupuri, spre exemplu, în funcţie de vârstă, sex, istoric de insuficienţă cardiacă, antecedente de boală cardiovasculară aterosclerotică.
Aceste rezultate sugerează că iniţierea terapiei cu un inhibitor SGLT2 poate fi benefică la pacienţii în vârstă, cu diabet zaharat de tip 2 şi care au risc de fibrilaţie atrială.
Beneficiile administrării inhibitorilor SGLT2 asupra fibrilaţiei atriale au fost indicate şi de studii anterioare:
- O analiză post hoc a 17 000 de pacienţi din studiul clinic DECLARE-TIMI 58, care a investigat impactul cardiovascular al terapiei cu inhibitorul SGLT2 dapagliflozin (Farxiga), a relevat o scădere relativă cu 19% a ratei incidenţei evenimentelor legate de fibrilaţia atrială sau flutter atrial pe o perioadă de urmărire mediană de 4,2 ani.
- O meta-analiză din 2020 care a inclus date despre 38 000 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 din 16 studii clinice randomizate a depistat o scădere cu 24% a riscului relativ de evenimente legate de fibrilaţia atrială la pacienţii care au primit inhibitori SGLT2.
- Un studiu prezentat în cadrul sesiunii ştiinţifice anuale AHA (American Heart Association) 2021 a indicat o scădere cu 24% a riscului relativ pentru incidenţa evenimentelor legate de aritmiile atriale la pacienţii cu dispozitive cardiace electronice implantabile care au primit terapie cu inhibitori SGLT2. Acest studiu a inclus 24 442 de pacienţi din Israel şi SUA.
Scăderea incidenţei fibrilaţiei atriale de către inhibitorii SGLT2 se explică prin mai multe efecte şi mecanisme: prevenţia evenimentelor legate de insuficienţa cardiacă, scăderea tensiunii arteriale, masei corporale, inflamaţiei, stresului oxidativ, remodelării atriale şi dilatării atriale prin natriureză şi diureză.
Tot în cadrul ADA 2022, au fost prezentate rezultatele studiul EMPRISE, care a adus dovezi din practica clinică cu privire la beneficiile inhibitorului SGLT2 empagliflozin (Jardiance) asupra insuficienţei cardiace, la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 din SUA. Studiul EMPRISE a utilizat date de la Medicare, Optum Clinformatics şi Market Scan din perioada august 2014 (cand empagliflozin a devenit disponibil pentru pacienţi) – septembrie 2019.
Au fost analizate două grupuri de perechi de pacienţi: un grup de 105 955 de perechi şi unul de 72 948 de perechi. În primul grup au fost incluşi pacienţi care au primit terapie cu empagliflozin sau cu un agonist al receptorului GLP-1. Celălalt grup a urmărit tratamentul cu empagliflozin în comparaţie cu administrarea liraglutidei.
Terapia cu empagliflozin a scăzut semnificativ riscul de spitalizare pentru insuficienţă cardiacă, iar impactul asupra riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral şi deces a fost similar cu efectul tratamentelor cu agonişi ai receptorului GLP-1 sau liraglutide.
Deşi dovezile ştiinţifice susţin eficacitatea şi siguranţa terapiei cu inhibitori SGLT2, aceştia sunt puţin utilizaţi în clinică, iar costul ridicat nu este singurul motiv pentru administrarea la un număr scăzut de pacienţi eligibili.
Doar 10% dintre cei peste 1,3 milioane de pacienţi cu diabat zaharat de tip 2 din sistemul de sănătate pentru veterani (Veterans Affairs Healthcare System) din SUA au urmat un tratament cu inhibitori SGLT2 în perioada 2019-2022, deşi toţi erau eligibili pentru această terapie. Terapia cu agonişti ai receptorului GLP-1 a fost administrată la doar 7% dintre pacienţi. Deşi terapia cu inhibitori SGLT2 are costuri ridicate, pentru pacienţii din sistemul de sănătate pentru veterani aceste aspecte nu reprezintă o problemă. Studiul a fost prezentat în cadrul sesiunii ştiinţifice ADA de anul acesta.
Contrar aşteptărilor, analiza a indicat că terapia cu inhibitori SGLT2 a fost utilizată şi mai puţin la acele grupuri de pacienţi care ar avea cele mai mari beneficii: rata administrării acestor terapii la pacienţii cu rată estimată a filtrării glomerulare (eGFR) de 30-44 mL/min/1,73 m2 a reprezentat doar două treimi din rata administrării la pacienţii cu o eGFR minimă de 90 mL/min/1,73 m2. O rată mai scăzută a utilizării a fost constatată şi la pacienţii cu risc ridicat de boală cardiovasculară aterosclerotică.
Despre inhibitorii SGLT2
Terapia cu inhibitori SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) scade glicemia la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 prin creşterea eliminării glucozei prin urină. Medicamentele aprobate de FDA din această clasă sunt canagliflozin, dapagliflozin şi empagliflozin. În plus faţă de controlul glicemiei, inhibitorii SGLT2 au beneficii la nivel cardiovascular la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2. Siguranţa şi eficienţa acestor medicamente nu a fost încă stabilită pentru diabetul zaharat de tip 1.
Citeşte şi:
- STUDIU. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu primesc terapia farmacologică optimă pentru prevenția secundară a bolilor cardiovasculare
- #ESCCongress. Empagliflozin scade cu 25% riscul de deces cardiovascular și spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută, cu și fără diabet
- #ESC2021. Empagliflozin reduce mortalitatea și riscul de spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată, inclusiv la cei fără diabet zaharat