STUDIU. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu primesc terapia farmacologică optimă pentru prevenția secundară a bolilor cardiovasculare
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de mortalitate și morbiditate la persoanele cu diabet zaharat de tip 2. Mai multe clase de medicamente sunt recomandate în ghidurile actuale pentru prevenția secundară a BCV, însă există încă provocări legate de utilizarea acestora în practică.
Mai mult de o treime dintre pacienții cu diabet zaharat și boală aterosclerotică nu primesc niciuna dintre cele trei clase terapeutice care au demonstrat beneficii pentru reducerea riscului cardiovascular (IECA/sartani, statine în doză mare, inhibitori SGLT2/agoniști GLP1). Rezultatele provin dintr-un studiu amplu realizat în SUA, publicat la începutul anului în JAMA. Datele subliniază necesitatea de a reduce decalajele dintre recomandările ghidurilor și implementarea acestora în practica medicală, pentru a îmbunătăți prognosticul pentru majoritatea pacienților cu diabet zaharat la risc înalt.
Terapiile evaluate în studiu includ statine în doză mare (40-80 mg atorvastatină sau 20-40 mg rosuvastatină), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoniști ai receptorilor de angiotensină II (sartani), inhibitori ai co-transportorului sodiu-glucoză (inhibitori SGLT2) sau agoniști ai receptorului GLP-1. Până acum, estimările asupra utilizării acestor clase terapeutice în practică s-au bazat pe date din studii clinice, registre izolate sau date dintr-un număr redus de centre medicale. Astfel de date sugerau deja o discrepanță între recomandările ghidurilor și implementarea lor. De exemplu, pentru IECA/sartani se estimează o utilizare în doar 53% – 70% din cazurile eligibile, iar pentru noile terapii antidiabetice (SGLT2/GLP1-RA), în 2% până la maximum 17% cazuri.
Studiul publicat în JAMA a analizat datele din cadrul National Patient-Centered Clinical Research Network, o rețea care integrează mai multe sisteme medicale din SUA, în perioada septembrie 2020 – ianuarie 2021. Au fost incluși peste 300.000 de pacienți cu vârste de peste 18 ani, cu diabet zaharat și boală aterosclerotică instalată (73% aveau boală coronariană, 18% aveau boală cerebrovasculară, și 46%, boală arterială periferică). Au fost analizate date demografice, date legate de comorbidități și mai multe tipuri de analize de laborator (ex. profilul lipidic, rata de filtrare glomerulară, HbA1c). Această cohortă este reprezentativă la nivel național, ilustrând situația din viața reală. Au fost raportate următoarele rezultate, care arată discrepanțe și mai mari decât cele estimate anterior:
- 42,6% din pacienți nu primesc nicio terapie din aceste 3 categorii;
- Doar 4,6% primesc toate cele 3 clase terapeutice;
- Deși 58% primeau tratament cu statine, doar un sfert primea această terapie în doză mare;
- În ceea ce privește celelalte clase de terapii hipolipemiante, utilizarea este extrem de scăzută (sub 2,5 % primesc ezetimib, sub 1% primesc inhibitor PCSK9);
- Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, 45,5% primesc IECA sau sartani;
- Doar 3,9% primesc un agonist GLP1 și 2,8% primesc un inhibitor SGLT2.
Cei care au primit statine în doză mare erau mai degrabă: de sex masculin, fumători, cu boală cardiovasculară sau cerebrovasculară, frecvent cu insuficiență cardiacă. Cei care au primit inhibitori SGLT2 sau agoniști GLP-1 erau mai tineri, cei mai mulți făceau parte dintr-un sistem de asigurări private, cu mai puține comorbidități, cu o incidență mai mică a fibrilației atriale și insuficienței cardiace. De asemenea, în rândul acestui subgrup, adresabilitatea la medicul endocrinolog a fost mai mare (cel puțin o vizită la endocrinolog în ultimul an).
Studiul indică necesitatea creșterii aderenței la ghidurile actuale și optimizarea prescrierii acestor terapii atât la nivelul asistenței medicale primare, cât și secundare (mai ales de către medicii cardiologi).
Un raport lansat la începutul anului de American Heart Association arată trenduri similare: mai puțin de 20% din persoanele cu DZ de tip II ating țintele pentru reducerea riscului de BCV. În rândul persoanelor cu DZ și boală aterosclerotică, doar 6,8% ating țintele pentru hemoglobina glicozilată (HbA1c), tensiunea arterială, valorile LDL-colesterolului și renunță la fumat. Mai mult decât atât, doar 2,7% dintre cei care ating aceste ținte au și un IMC sub 30. Experții AHA atrag atenția asupra intervențiilor necesare pentru reducerea acestor statistici: utilizarea terapiilor anti-diabetice care demonstrat beneficii cardiovasculare, controlul hipertensiunii arteriale, controlul factorilor care țin de stilul de viață.
În prezent, 415 milioane de oameni, la nivel global, suferă de diabet zaharat de tip 2, iar până în 2040 se așteaptă să existe 642 de milioane de bolnavi. Complicațiile cardiovasculare reprezintă cauza de mortalitate la 70% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2. În ultimii 30 de ani, introducerea statinelor și a antihipertensivelor care oferă protecție renală a determinat reducerea evenimentelor cardiovasculare. De asemenea, a apărut și ipoteza că medicamentele care scad glicemia ar putea ameliora prognosticul cardiovascular. Începând cu 2015, mai multe studii demonstrează eficacitatea noilor generații de medicamente antidiabetice (inhibitorii SGLT2, agoniștii GLP-1) asupra riscului cardiovascular și mortalității de cauză cardiovasculară la persoanele cu diabet zaharat, care au adus schimbări majore în ghidurile publicate în ultimii ani.
Citește și
- #ADA2020. Pacienții tineri cu diabet zaharat nu ating țintele recomandate pentru controlul glicemic, în ciuda dezvoltării tehnologiei și a noilor tipuri de terapii din ultimii ani
- Prof. Dr. John McMurray: „Dapagliflozin este primul medicament eficient în tratamentul insuficienței cardiace din ultimii 10 ani care acționează printr-un nou mecanism”
- #ESCCongress. Empagliflozin scade cu 25% riscul de deces cardiovascular și spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută, cu și fără diabet