La Congresul ESC 2025 de la Madrid, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) și Societatea Europeană de Ateroscleroză (EAS) au prezentat Actualizarea Ghidului 2019 pentru managementul dislipidemiilor. Documentul este rezultatul progreselor acumulate în ultimii ani în ceea ce privește predicția riscului cardiovascular, terapiile hipolipemiante și managementul factorilor genetici de risc.
Un element de noutate îl constituie integrarea lipoproteinei(a) [Lp(a)] ca marker de risc standard. Dacă până acum era testată mai ales în cazuri selecționate, acum ghidurile recomandă ca fiecare adult să aibă o determinare a Lp(a) pe parcursul vieții, ceea ce marchează un moment important pentru cardiologia preventivă.
Recunoașterea Lp(a) în ghidurile ESC/EAS 2025 se aliniază cu inițiativele internaționale recente, precum Declarația de la Bruxelles privind Testarea și Managementul Lp(a), elaborată de experți, factori de decizie și organizații de pacienți. Documentul promovează introducerea testării sistematice, o singură dată în viață, ca parte a strategiilor de prevenție cardiovasculară. Susținută deja la nivel european și global, această declarație reflectă consensul că testarea Lp(a) este atât clinic justificată, cât și cost-eficientă, având potențialul de a reclasifica riscul la milioane de persoane și de a preveni numeroase evenimente cardiovasculare premature.
Susțineți Declarația de la Bruxelles privind Testarea și Managementul Lp(a)
Principalele recomandări din noul ghid ESC/EAS
- Determinarea Lp(a) o dată în viață la fiecare adult; valori >50 mg/dL (105 nmol/L) sunt considerate factor de risc suplimentar.
- Modele de predicție noi: SCORE2 și SCORE2-OP, care estimează riscul pe 10 ani de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale, cu aplicație extinsă la pacienții vârstnici.
- Extinderea indicației pentru statine: toți pacienții HIV ≥40 ani și pacienții oncologici cu risc crescut de cardiotoxicitate post-chimioterapie.
- Inițiere precoce a terapiei combinate pentru atingerea rapidă a țintelor de LDL-C, în special în sindroamele coronariene acute.
- Lipsa de recomandare pentru suplimente: nu există dovezi că suplimentele sau vitaminele reduc LDL-C și îmbunătățesc prognosticul cardiovascular.
Lipoproteina(a) intră în practica de rutină: implicații clinice și terapeutice
Lipoproteina(a) este o particulă asemănătoare LDL, dar care conține suplimentar apolipoproteina(a). Particularitatea fundamentală a acesteia este determinismul genetic aproape complet: peste 90% din nivelul plasmatic este transmis ereditar, cu variații foarte mici sub influența stilului de viață sau a tratamentului convențional. De aceea, Lp(a) reprezintă un marker stabil, care poate fi evaluat printr-o singură determinare de-a lungul vieții.
Numeroase studii epidemiologice au arătat că valori crescute de Lp(a) sunt asociate cu un risc substanțial de boală coronariană prematură, accident vascular cerebral ischemic și stenoză aortică calcifică. Riscul începe să crească de la aproximativ 30 mg/dL, iar pragul considerat clinic semnificativ este de 50 mg/dL (105 nmol/L). Datele populaționale arată că aproximativ 20% din adulți ating sau depășesc acest prag, ceea ce transformă Lp(a) într-un determinant de risc cu impact populațional semnificativ.
Noutatea adusă de ghidurile 2025 constă în recomandarea ca fiecare adult să aibă cel puțin o determinare a Lp(a) pe parcursul vieții, preferabil odată cu profilul lipidic de rutină. Rezultatul testului poate modifica decisiv modul de evaluare și de management. Pacienții încadrați inițial la risc moderat, pe baza algoritmilor SCORE2 sau SCORE2-OP, pot fi reclasificați într-o categorie de risc mai mare dacă Lp(a) depășește pragul de 50 mg/dL. În practică, aceasta poate însemna inițierea mai timpurie a unei terapii hipolipemiante sau intensificarea tratamentului existent.
Recomandarea este deosebit de relevantă pentru anumite categorii: pacienți cu hipercolesterolemie familială, persoane cu evenimente cardiovasculare premature fără factori de risc majori, familii cu istoric de infarct sau AVC precoce și femei post-menopauză, la care nivelurile de Lp(a) pot crește.
Deși în prezent nu există terapii aprobate cu acțiune specifică asupra Lp(a), ghidurile subliniază importanța reducerii agresive a LDL-C și a controlului riguros al tuturor factorilor de risc cardiovasculari. Inhibitorii PCSK9 pot reduce modest Lp(a), dar valoarea lor principală rămâne scăderea LDL-C. Orizontul terapeutic este însă foarte promițător: molecule antisens și siRNA, aflate în studii clinice avansate, au reușit scăderi de 80–90% ale Lp(a). Dacă studiile vor confirma beneficiile, aceste terapii ar putea deveni primele tratamente dedicate acestui marker genetic, schimbând fundamental paradigma preventivă.
Statine: extinderea utilizării în grupuri cu risc particular
Statinele continuă să fie piatra de temelie a terapiei hipolipemiante, dar actualizarea 2025 aduce extinderea indicațiilor la populații care până acum erau insuficient reprezentate în ghiduri.
Una dintre cele mai importante modificări vizează pacienții care trăiesc cu HIV. Recomandarea este ca toți pacienții HIV pozitivi cu vârsta de cel puțin 40 de ani să primească terapie cu statine, indiferent de scorul de risc calculat. Această decizie se bazează pe rezultatele studiului REPRIEVE, un trial internațional de mari dimensiuni, care a demonstrat că administrarea de pitavastatin a redus semnificativ incidența evenimentelor cardiovasculare majore la această populație, în decurs de cinci ani. Contextul biologic este bine documentat: infecția HIV dublează riscul de boală aterosclerotică, prin inflamație cronică, disfuncție endotelială și efectele adverse metabolice ale terapiei antiretrovirale.
O altă categorie pentru care recomandările se modifică este cea a pacienților oncologici. Statinele sunt acum recomandate ca măsură profilactică la pacienții tratați cu antracicline și care prezintă risc înalt de cardiotoxicitate. Dovezile provin din mai multe studii randomizate, care au sugerat că statinele pot reduce incidența insuficienței cardiace induse de chimioterapie, cu beneficii semnificative asupra prognosticului și a calității vieții. Această recomandare răspunde unei nevoi clinice reale, având în vedere că până la 20% dintre pacienții expuși la doze cumulative mari de antracicline dezvoltă insuficiență cardiacă în primii cinci ani de la tratament.
Aceste extinderi subliniază faptul că statinele, deși sunt disponibile de peste trei decenii, continuă să își dovedească utilitatea în contexte clinice noi și în populații cu profiluri de risc particulare.
Terapia combinată: importanța intensificării precoce
Un alt mesaj puternic al actualizării este abandonarea abordării „pas cu pas” în managementul dislipidemiilor la pacienții cu risc foarte înalt. Până acum, practica uzuală era de a începe cu o statină în doză maxim tolerată, a reevalua după câteva luni și a adăuga alte terapii doar dacă țintele nu erau atinse.
Ghidurile din 2025 recomandă schimbarea acestei paradigme, în special în contextul sindroamelor coronariene acute. Pacienții internați pentru infarct miocardic acut ar trebui să beneficieze de terapie combinată încă din spitalizare, atunci când este evident că o singură moleculă nu va fi suficientă pentru atingerea țintelor stricte de LDL-C. Datele disponibile arată că atingerea rapidă a țintelor lipidice după un eveniment coronarian reduce recurența și îmbunătățește supraviețuirea, ceea ce justifică această abordare intensivă.
Suplimentele: absența beneficiilor demonstrate
Un capitol dedicat este rezervat suplimentelor alimentare și vitaminelor. Deși sunt utilizate frecvent de pacienți care caută alternative la terapiile farmacologice, analiza dovezilor arată că niciun supliment nu a demonstrat eficacitate și siguranță în reducerea LDL-C și în prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Omega-3 în dozele obișnuite, sterolii vegetali sau vitaminele nu aduc beneficii clinice semnificative. În plus, drojdia roșie de orez, promovată ca echivalent „natural” al statinelor, a fost asociată cu reacții adverse severe și este interzisă la doze mari în Uniunea Europeană.
Ghidurile subliniază că pacienții trebuie informați corect și încurajați să se bazeze pe terapii validate și pe o dietă cardioprotectoare, care rămâne o recomandare de bază.
Hipercolesterolemia familială: consolidarea strategiilor de depistare și tratament
Hipercolesterolemia familială (FH), cu o prevalență de aproximativ 1 la 300 de persoane, rămâne o prioritate. Această boală genetică determină expunerea precoce la valori foarte crescute de LDL-C și accelerează progresia aterosclerozei.
Actualizarea 2025 stabilește că pacienții cu FH și boală cardiovasculară aterosclerotică sau alți factori majori de risc trebuie încadrați la risc foarte înalt, iar ceilalți pacienți cu FH la risc mare. Recomandările includ inițierea precoce a statinelor, uneori chiar din copilărie, și escaladarea treptată către ezetimib, inhibitori PCSK9 sau acid bempedoic, dacă țintele nu sunt atinse. Pentru pacienții cu FH homozigotă, evinacumab, un anticorp monoclonal anti-ANGPTL3, este acum recunoscut ca opțiune terapeutică eficientă.
Un accent special se pune pe screeningul în cascadă, considerat o strategie obligatorie pentru identificarea cazurilor nediagnosticate în familie. Asocierea dintre FH și Lp(a) crescut impune o evaluare complexă, deoarece pacienții afectați cumulează două riscuri genetice majore, ceea ce justifică o intervenție agresivă și precoce.
Actualizarea ESC/EAS 2025 pentru managementul dislipidemiilor marchează o schimbare majoră în practica preventivă. Integrarea determinării universale a Lp(a), extinderea indicațiilor pentru statine, recomandarea de terapie combinată precoce și consolidarea strategiilor pentru FH arată că prevenția cardiovasculară intră într-o nouă etapă, mult mai personalizată și adaptată profilului individual de risc.
Pentru clinicieni, aceste recomandări oferă o direcție clară: evaluarea riscului nu mai poate ignora factorii genetici, iar intervențiile terapeutice trebuie să fie inițiate devreme și intensificate atunci când este necesar, pentru a reduce povara bolii cardiovasculare în Europa și la nivel global.
Citește și
Acest articol a fost redactat cu sprijinul inteligenței artificiale, însă conținutul final a fost revizuit și adaptat cu atenție de echipa noastră pentru a asigura acuratețea și relevanța.