Bolile cardiovasculare (BCV) continuă să fie principala cauză de deces la nivel global, responsabilă pentru aproape 18 milioane de decese anual. Unul dintre cei mai bine documentați factori de risc este colesterolul LDL (lipoproteine cu densitate mică), cunoscut și sub denumirea de „colesterol rău”, deoarece se poate acumula în pereții arterelor, favorizând ateroscleroza. Un editorial recent publicat în Trends in Cardiovascular Medicine reiterează consensul larg că scăderea colesterolului LDL aduce beneficii semnificative atât statistic, cât și clinic, în prevenirea infarctelor miocardice, accidentelor vasculare cerebrale și altor evenimente cardiovasculare majore.
Articolul, semnat de cercetători de la Schmidt College of Medicine din cadrul Florida Atlantic University, printre care se numără și dr. Charles H. Hennekens, o voce importantă în medicina preventivă, inițierea tratamentului cu dozele maxime aprobate de statine cu potență mare, în special rosuvastatin și atorvastatin, în locul creșterii progresive de la doze mici.
Rolul statinelor în prevenția cardiovasculară
Baza de dovezi care susține utilizarea statinelor este una dintre cele mai solide din farmacologia cardiovasculară. Numeroase studii clinice randomizate de amploare și meta-analize au demonstrat în mod constant că statinele nu doar reduc nivelul de LDL, ci și scad semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare majore, atât în prevenția primară, cât și în cea secundară. Aceste beneficii sunt evidente la bărbați și femei, inclusiv la vârstnici.
Rosuvastatina și atorvastatina sunt cele mai puternice statine disponibile și s-au dovedit cele mai eficiente în atingerea țintelor de LDL. Deoarece majoritatea pacienților rămân pe doza inițial prescrisă pentru perioade lungi de timp, începerea tratamentului cu doza maximă asigură o reducere constantă și eficientă a LDL de la început.
Editorialul subliniază, de asemenea, că beneficiile statinelor pot fi amplificate prin utilizarea concomitentă a aspirinei în prevenția secundară. Aspirina, prin acțiunea sa antiagregantă plachetară, aduce beneficii complementare prin reducerea riscului de tromboze. În prevenția primară, însă, utilizarea aspirinei trebuie evaluată individual, ținând cont de raportul risc-beneficiu, în special din perspectiva riscului de sângerări gastrointestinale.
Schimbările stilului de viață: fundamentul obligatoriu
Deși tratamentele farmacologice sunt esențiale, autorii sunt fermi în privința importanței modificărilor stilului de viață, care rămân fundamentale în prevenirea bolilor cardiovasculare. Aceste intervenții oferă beneficii demonstrate chiar și în prezența medicației:
- Renunțarea la fumat: elimină unul dintre cei mai puternici și prevenibili factori de risc.
- Controlul greutății corporale: reduce sarcina asupra inimii, îmbunătățește profilul lipidic și scade tensiunea arterială.
- Activitatea fizică regulată: îmbunătățește sănătatea cardiovasculară, reglează glicemia și lipidele, și contribuie la bunăstarea mentală.
- Menținerea tensiunii arteriale în limite normale: reduce riscul de infarct și accident vascular cerebral.
- Limitarea consumului de alcool: ajută la menținerea nivelurilor normale de trigliceride și a tensiunii arteriale.
Cu toate acestea, datele arată că în SUA respectarea acestor recomandări este sub așteptări. Doar 21% dintre adulți ating nivelul minim recomandat de activitate fizică zilnică. În plus, aproximativ 40% dintre adulții americani suferă de sindrom metabolic, o combinație de obezitate abdominală, hipertensiune, dislipidemie și rezistență la insulină ceea ce îi plasează la un risc cardiovascular echivalent cu cel al pacienților care au suferit deja un infarct sau AVC. Mulți dintre aceștia rămân nediagnosticați și netratați.
Terapia adjuvantă: un rol selectiv
Dincolo de statine, editorialul evaluează critic utilizarea unor terapii adjuvante precum ezetimibul și inhibitorii PCSK9, cum este evolocumab. Deși aceste medicamente pot aduce reduceri suplimentare ale LDL, beneficiile lor clinice sunt adesea modeste sau dependente de contextul clinic.
De exemplu, în studiul IMPROVE-IT, adăugarea ezetimibului la simvastatină a produs doar un beneficiu minor în prevenția secundară. Evolocumab, analizat în studiul FOURIER, a demonstrat eficacitate doar la pacienții cu hipercolesterolemie familială deja tratați cu doze maxime de statine. În prezent, studiul ILLUMINATE analizează rolul acestor terapii în prevenția primară la pacienți cu risc ridicat.
Astfel, aceste tratamente par să fie cel mai potrivit rezervate pacienților cu risc foarte înalt care nu ating țintele de LDL doar cu statine.
Rolul omega-3
Acizii grași omega-3 au fost mult timp considerați benefici în prevenția cardiovasculară. În timp ce studiile mai vechi indicau beneficii, cercetările recente nu au reușit să demonstreze un efect net pozitiv. Autorii sugerează că utilizarea largă a statinelor în rândul participanților ar putea explica aceste rezultate contradictorii.
Totuși, un studiu recent notabil, REDUCE-IT, a demonstrat că icosapent etil, o formă purificată de acid eicosapentanoic (EPA), adăugat la statine, a redus cu 25% evenimentele cardiovasculare majore. Numărul necesar de pacienți tratați pentru a preveni un eveniment (NNT) a fost de doar 21, o eficiență remarcabilă.
Concluzii și recomandări clinice
Pe fondul prevalenței în creștere a bolilor cardiometabolice, determinate de stilul de viață sedentar, alimentația dezechilibrată și obezitate, este esențială adoptarea unor strategii preventive riguroase, bazate pe dovezi solide. Combinarea tratamentelor farmacologice cu modificările stilului de viață oferă cele mai bune rezultate în reducerea poverii bolilor cardiovasculare, atât la nivel individual, cât și populațional.
Editorialul semnat de Hennekens și colegii săi formulează recomandări importante pentru practicieni:
- Inițierea tratamentului cu doze maxime de statine puternice, acolo unde este adecvat.
- Utilizarea atentă și selectivă a terapiilor adjuvante, în funcție de profilul de risc al pacientului.
- Promovarea constantă a schimbărilor de stil de viață, indiferent de tratamentul medicamentos.
- Evaluarea individualizată a beneficiului adăugării aspirinei în prevenția primară.
Prin aplicarea riguroasă a ceea ce știm deja și adaptarea intervențiilor la nevoile fiecărui pacient, putem transforma prevenția cardiovasculară dintr-o opțiune teoretică într-o realitate clinică eficientă.