Ministerul Sănătății din România a elaborat un nou protocol de tratament al infecției cu SARS-CoV-2, publicat în Monitorul Oficial pe 3 decembrie 2020. Acest protocol aduce revizuiri asupra primului protocol, publicat în martie 2020, pe baza celor mai recente date din studiile clinice care vizează siguranța și eficiența terapiilor candidate în COVID-19.
O recomandare importantă este aceea de a nu administra tratament medicamentos în formele asimptomatice de COVID-19. Totuși, protocolul menționează importanța supravegherii atente a stării clinice și paraclinice a pacientului, pentru a identifica rapid evoluția bolii către forme mai severe, și pentru a institui tratamentul potrivit, în mod prompt.
Conform noilor date din practica medicală și din studiile clinice, anumite molecule terapeutice, considerate eficiente inițial și incluse în protocol, nu mai sunt recomandate, datorită lipsei dovezilor de eficiență. În plus, anumite clase terapeutice (antiinflamatoare, anticoagulante, antivirale) au indicații mai precise.
Recomandări esențiale
- Formele asimptomatice nu necesită tratament;
- Formele ușoare necesită, în general, doar tratament simptomatic (contra tusei, febrei, anxietății, insomniei, greței, etc.);
- Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorului de angiotensină (BRA) nu influențează evoluția bolii, se contraindică întreruperea acestora, din schemele terapeutice antihipertensive;
- Antiinflamatoarele nesteroidiene nu sunt contraindicate, pot fi administrate atât în tratamentul simptomatic COVID-19, cât și în afecțiuni preexistente ale pacienților;
- Nu se recomandă administrarea de corticosteroizi sau antibiotice (ex. azitromicină) la pacienții tratați la domiciliu;
- Principala țintă terapeutică în formele severe și critice este saturația sangvină în oxigen: tratamentul principal constă în corectarea hipoxemiei;
- Saturația în oxigen sub 94% impune îmbogățirea aerului inspirat cu oxigen;
Indicații de evaluare medicală a pacienților tratați la domiciliu
O proporție semnificativă de infecții COVID-19 sunt ușoare sau asimptomatice, iar pacienții pot fi tratați la domiciliu. Cu toate acestea, următoarele manifestări indică necesitatea unui control medical, urmat, posibil, de spitalizare:
- Dispnee (dificultate în respirație);
- Febră care reapare după o perioadă de afebrilitate, sau persistă mai mult de 5-6 zile;
- Tuse care apare după, sau persistă mai mult de 5-6 zile;
- Saturația arterială în oxigen sub 94%, în lipsa antecedentelor patologice respiratorii.
Tratamentele antivirale
Tratamentul antiviral se administrează în mod exclusiv în cadrul spitalizării, pacientul fiind urmărit clinic și biologic.
- Eficiența acestora este maximă la administrarea în primele 7-10 zile, care constituie faza de replicare virală;
- Sunt recomandate în formele ușoare și medii de COVID-19, nu se recomandă în formele asimptomatice;
- Remdesivir se recomandă doar în formele medii și severe de boală;
- Este mai eficient în formele cu necesar redus de oxigen suplimentar;
- Se administrează timp de 5 zile, 200 mg în prima zi, 100 mg în fiecare zi ulterioară, intravenos, lent;
- Se poate administra timp de 10 zile în cazul pacienților intubați, cu oxigenare extracorporeală (ECMO), sau până la negativarea testului PCR SARS-CoV-2;
Alte antivirale, cu potențial terapeutic în COVID-19, sunt:
- Umifenovir – rezultate care indică eficiența și riscul redus, reprezintă o alternativă în formele ușoare-medii;
- Favipiravir – reprezintă o alternativă în formele ușoare-medii, cu mențiunea riscului teratogen ridicat;
- Lopinavir/ritonavir – datorită profilului de siguranță redus, nu este indicat, decât în situații excepționale;
- Darunavir/cobicistat – datele sunt insuficiente, nu se recomandă;
- Hidroxiclorochina – studii de anvergură au relevat lipsa eficienței și riscuri semnificative (proaritmogene) – reprezintă o alternativă în formele ușoare-medii, în lipsa altor antivirale;
- Nu se recomandă asocierea azitromicinei la hidroxiclorochină;
Tratamentul antiinflamator și imunomodulator
Tratamentul care inhibă sau modulează inflamația poate fi eficient în a doua fază a bolii, ce include o reacție imunitară exagerată la prezența virusului, și asociază agravarea simptomatologiei, în special pulmonare. Această formă se manifestă paraclinic prin limfopenie, trombocitopenie, valori ridicate de proteina C reactivă, feritină, IL-6, LDH, fibrinogen și D-dimeri.
- Corticosteroizii (ex. dexametazona) se recomandă pacienților cu inflamație sistemică și/sau care necesită administrare de oxigen (polipnee, saturația în oxigen sub 93%);
- În cazurile cu inflamație excesivă, necontrolată de linia terapeutică anterioară (antiinflamatoare steroidiene), se recomandă tratamentul imunomodulator;
- Imunomodulatoarele includ: corticosteroizi în doză mare, tocilizumab (anticorp anti IL-6), anakinra (inhibitor al receptorului IL-1);
- Alte molecule nu sunt recomandate, datorită datelor insuficiente (siltuximab, baricitinib, sarilumab, rituximab);
- Plasma recoltată de la pacienți care au suferit infecția cu SARS-CoV-2 nu prezintă suficiente dovezi în ceea ce privește eficiența și siguranța, nefiind, astfel, indicată, cu excepția administrării precoce în forme cu factori de severitate, cu răspuns imunitar insuficient și contraindicație la alte imunomodulatoare;
- Tratamentul antiinflamator și imunomodulator implică riscul reactivării de infecții (tuberculoză, hepatită virală cronică), sau riscul de clearance lent al infecției COVID-19.
Tratamentul anticoagulant sau antiagregant
Infecțiile acute presupun un risc crescut de tromboembolism venos, iar COVID-19 include o serie de factori de risc suplimentari: inflamația sistemică, disfuncția endotelială, activarea plachetară și creșterea anumitor factori de coagulare.
- Tratamentul anticoagulant se recomandă tuturor pacienților spitalizați pentru infecția COVID-19 (în mod profilactic), inclusiv celor asimptomatici cu risc tromboembolic mare/risc hemoragic mic;
- Pacienții cu forme medii sau severe, aflați la domiciliu, pot primi tratament anticoagulant, în cazul coexistenței de factori de risc protrombotici;
- În cazul pacienților care primesc deja anticoagulant, tratamentul se continuă;
- Tratamentul pentru COVID-19 nu include și nu contraindică terapie antiagregantă;
- Riscul tromboembolic se stabilește conform scorurilor validate, la care se adaugă și factorii de risc specifici COVID-19 (ex. scorul PADUA).
Tratamentul antibiotic
Coinfecția sau suprainfecția bacteriană poate avea loc la anumiți pacienți, cu factori de risc generali și sistem imunitar afectat, care nu produce un răspuns adecvat la infecția virală. Aceste cazuri sunt, însă, rare, comparativ cu infecția cu virusul gripal.
- Antibioticele nu sunt necesare în schema terapeutică anti-COVID-19, cu excepția cazurilor rare de suprainfecție sau coinfecție bacteriană;
- Alegerea antibioticului trebuie să ia în calcul riscurile de selecție a tulpinilor rezistente și, în cazul infecțiilor asociate asistenței medicale, circulația bacteriană din respectivul spital.
Accesați Protocolul de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2, pentru mai multe detalii.
Citește și:
- Ce spun studiile #ESCCongress2020: continuarea tratamentului antihipertensiv la pacienții cu COVID-19
- IBUPROFEN, sigur în cazul infecției cu SARS-CoV-2. Ce spune Prof. Dumitru Lupuliasa, președinte Colegiul Farmaciștilor din România?
- Primul protocol terapeutic contra COVID-19 aprobat în România
Sursa foto: Dacoromanica, Biblioteca Digitală a României