Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

CE SPUN STUDIILE de la ESC Congress 2020 despre continuarea tratamentului antihipertensiv la pacienții cu COVID-19

mm
16 Oct 2020
123 Views

De la începutul pandemiei, s-a discutat intens despre medicamentele antihipertensive: de la efectul negativ, agravant în infecția cu SARS-CoV-2 și sugestia de a întrerupe administrarea, până la efectul benefic al acestora și necesitatea continuării tratamentului – fiind chiar luate în considerare ca o nouă cale terapeutică pentru aceeași boală, COVID-19. Controversele privind efectele antihipertensivelor au pornit de la mecanismele prin care SARS-CoV-2 pătrunde în celulele țintă din organismul uman.

Având în vedere utilizarea frecventă a acestor agenți antihipertensivi, a devenit clară nevoia urgentă de a oferi dovezi din studii clinice randomizate pentru a îndruma gestionarea pacienților cu COVID-19. Concluzia primelor două studii clinice randomizate este că pacienții cu afecțiuni cardiace spitalizați pentru COVID-19 pot continua în condiții de siguranță tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanți ai receptorului de angiotensină (BRA), scăzând astfel riscul de evoluție severă, precum și durata spitalizării.

abonare

„Acestea sunt primele date randomizate care evaluează rolul continuării versus opririi tratamentului cu IECA și BRA la pacienții cu COVID-19”, a declarat cercetătorul principal al studiului BRACE CORONA, Prof. Dr. Renato Lopes, de la Institutul de Cercetări Clinice Duke, SUA.

Controlul tensiunii arteriale prin inhibitori ai SRAA scade riscul de evoluție severă la pacienții cu COVID-19

S-a dovedit că hipertensiunea arterială este asociată cu severitatea și mortalitatea în COVID-19. Cu toate acestea, se cunosc puține lucruri despre efectele tratamentelor antihipertensive administrate în prealabil și/sau pe parcursul spitalizării asupra rezultatelor clinice în infecția cu noul coronavirus.

Recent, au fost publicate rezultatele primul studiu clinic randomizat care a urmărit să investigheze asocierea dintre controlul tensiunii arteriale înainte de spitalizare, în timpul spitalizării și după externare, și rezultatele clinice în COVID-19, precum și să compare efectele diferitelor tratamente antihipertensive. Acest studiu a inclus 2.864 de pacienți cu COVID-19, dintre care, peste jumătate fiind hipertensivi.

Urmăriți un interviu cu Prof. Dr. Gheorghe Andrei Dan, Șeful Secției de Cardiologie și al Clinicii de Medicină Internă de la Spitalul Colentina, fost Președinte al Societății Internaționale de Farmacoterapie Cardiovasculară (ISCP), care a explicat impactul bolii COVID-19 asupra sistemului cardiovascular. 

Pacienții cu tensiune arterială crescută au prezentat funcții cardiace, renale și rezultate clinice mai slabe. După ajustare, subiecții care au utilizat inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) înainte de internare au avut un risc mai scăzut de evoluție severă, inclusiv deces, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficiență respiratorie, șoc septic, ventilație mecanică și internare în unitate de terapie intensivă.

În special, pacienții cu HTA care au primit tratament cu inhibitori SRAA fie înainte, fie după internare au prezentat un risc semnificativ mai scăzut de rezultate clinice adverse, comparativ cu cei cărora li s-au administrat alte medicamente antihipertensive. Mai mult decât atât, administrarea consecutivă a inhibitorilor SRAA la pacienții cu COVID-19 și HTA a condus la rezultate clinice mai bune decât în cazul pacienților la care s-au administrat alte terapii.

Aceste rezultate oferă dovezi directe, concrete pentru a sprijini administrarea inhibitorilor SRAA la pacienții cu COVID-19 și hipertensiune arterială înainte și după spitalizare.

Continuarea tratamentului antihipertensiv scade durata spitalizării la pacienții cu COVID-19

Studiul clinic BRACE CORONA, randomizat, de fază 4, a evaluat două strategii terapeutice la pacienții spitalizați pentru forme ușoare-moderate de COVID-19: oprirea temporară a tratamentului cronic cu IECA/ARB timp de 30 de zile, comparativ cu continuarea acestui tratament la pacienții care luau aceste medicamente cronic.

Iată care sunt rezultatele studiului: #ESCCongress. Primul studiu clinic randomizat care susține siguranța utilizării medicamentelor antihipertensive la pacienții cu COVID-19

Prof. Dr. Renato Lopes a concluzionat: „Deoarece aceste date indică faptul că nu există niciun beneficiu clinic prin întreruperea IECA/ARB la pacienții spitalizați cu forme ușoare până la moderate de COVID-19, acestea ar trebui, în general, continuate la cei care au indicație pentru tratament antihipertensiv

ieca arb antihipertensive covid19

Sursa foto: onlinelibrary.wiley.com

Legătura dintre COVID-19 și medicația antihipertensivă. Care sunt dovezile?

Mortalitatea și morbiditatea crescută la pacienții cu COVID-19 și hipertensiune arterială (HTA) este o asociere observată într-o serie de studii epidemiologice. Pe parcursul pandemiei au existat îngrijorări că această asociere cu HTA se datorează tratamentului cu anumite medicamente antihipertensive: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorului de angiotensină (BRA).

Legătura dintre COVID-19 și IECA/ARB se datorează faptului că enzima de conversie a angiotensinei 2 (ECA 2) este coreceptor pentru intrarea virală a SARS-CoV-2 în celule. ECA 2 este foarte răspândită în organismul uman, având o expresie puternică în sistemul gastro-intestinal, inimă, rinichi și în celulele pulmonare alveolare de tip II.

Preocuparea pentru modul în care IECA și BRA ar putea afecta severitatea și mortalitatea COVID-19 se bazează pe două ipoteze. Prima ipoteză este că IECA ar putea inhiba direct ECA 2; cu toate acestea, ECA 2 funcționează precum o carboxipeptidază și nu este inhibată de IECA. Pe de altă parte, există ipoteza că utilizarea IECA și BRA crește expresia ECA 2 și, astfel, crește susceptibilitatea pentru intrarea și propagarea virusului în celulele gazdă. Există dovezi considerabile pe modele animale, precum și la om, care arată o expresie crescută a ECA 2 la nivel cardiac, cerebral și urinar după tratamentul cu BRA. Cu toate acestea, există dovezi limitate care arată modificări ale nivelului seric sau al nivelului ECA2 la nivel pulmonar. În plus, semnificația expresiei ECA 2 asupra patogenezei și mortalității COVID-19 nu este încă cunoscută în mod specific.

ECA 2 acționează în principal pentru a contrabalansa efectul ECA, care generează angiotensina II din angiotensina I. ECA 2 generează angiotensina (1-7) din angiotensina II care, după legarea la receptorul Mas, schimbă echilibrul de la vasoconstricție prin angiotensină II, la vasodilatație. Rolul pe care acest efect vasodilatator îl are în patogeneza COVID-19 este neclar, dar unele date preclinice sugerează că expresia crescută a ECA 2 poate atenua leziunea pulmonară indusă de SARS-CoV-2, însă nu există dovezi clinice directe care să demonstreze că ECA 2 este un tratament eficient pentru leziunile pulmonare induse de noul coronavirus. Există și mai puține dovezi care să demonstreze că tratamentul cu IECA sau BRA poate reduce severitatea leziunii pulmonare provocată de SARS-CoV-2, deși datele preclinice sugerează un potențial mecanism benefic.

În ciuda lipsei de dovezi, au existat susținători atât pentru utilizarea, cât și pentru întreruperea IECA și BRA în timpul tratamentului pentru COVID-19 la pacienții cu hipertensiune arterială. Acest lucru a determinat unii pacienți să solicite modificări ale planului de tratament antihipertensiv și o incertitudine crescândă din partea medicilor cu privire la ceea ce ar trebui făcut.

Consiliul pentru Hipertensiune al Societății Europene de Cardiologie a oferit un răspuns prin următoarea declarație: „Recomandăm insistent ca medicii și pacienții să continue tratamentul cu terapia antihipertensivă obișnuită, deoarece NU există dovezi clinice sau științifice care să sugereze că tratamentul cu IECA sau BRA ar trebui întrerupt din cauza infecției COVID-19.” Această declarație a fost urmată de poziții similare ale mai multor societăți, îndemnând pacienții să își continue regimul curent de medicație antihipertensivă.

Pe 17 martie 2020, American Heart Association, Societatea Americană pentru Insuficiența Cardiacă și Colegiul American de Cardiologie au publicat o declarație comună în care solicitau pacienților să continue tratamentul cu IECA și BRA conform prescrierii medicale și precizau că modificările medicamentelor în cadrul bolii COVID-19 trebuie efectuate numai după o evaluare medicală riguroasă.

Concluzii și implicații clinice ale studiilor

Rezultatele celor două studii constituie primele dovezi randomizate și de înaltă calitate pentru a ghida îngrijirea pacienților cu COVID-19. Aceste studii clinice furnizează probe care arată că se impune continuarea tratamentului cronic cu IECA/ARB pe parcursul și după spitalizarea pentru infecția cu SARS-CoV-2, la pacienții care au indicație și urmează cronic un astfel de tratament.

Citește și: