INTERVIU. Prof. Dr. Gheorghe Andrei Dan, despre legătura dintre COVID-19 și bolile cardiovasculare: „Suntem confruntați cu o infecție care nu e o glumă”
La nivel global, infecția COVID-19 a afectat deja peste 6,5 milioane de persoane. Rapoartele inițiale descriau boala prin prisma efectelor asupra sistemului respirator – un tip de pneumonie virală. În ultimele luni, tabloul clinic s-a conturat, de la forme asimptomatice, la cazuri severe cu impact multisistemic. De asemenea, începe să fie descris și profilul persoanelor la risc. Infecția cu noul coronavirus interacționează cu sistemul cardiovascular pe mai multe planuri. Pacienții cu boli cardiovasculare sunt la risc de evoluție severă a bolii. Și acest lucru nu este surprinzător, pentru că și alte virusuri precum virusul gripal sau SARS-CoV pot agrava o boală cardiovasculară deja existentă. Pacienții cu factori de risc cardiovasculari sunt, de asemenea, vulnerabili.
La mijlocul lunii februarie, Organizația Mondială a Sănătății a anunțat că pandemia era însoțită și de o „infodemie” – virusul mediatic, sub diversele lui forme, s-a răspândit în paralel cu SARS-CoV-2. Au apărut în acest fel și controverse, legate atât de profilul persoanelor la risc, dar și legate de mecanismele bolii sau administrarea medicamentelor antihipertensive, de exemplu. În acest context, informarea din surse de încredere este esențială, iar selectarea mesajelor transmise prin proiectul #VociCuAutoritate realizat de Raportuldegardă.ro este una dintre cele mai bune metode de combatere a infodemiei.
Prof. Dr. Gheorghe Andrei Dan, Șeful Secției de Cardiologie și al Clinicii de Medicină Internă de la Spitalul Colentina, fost Președinte al Societății Internaționale de Farmacoterapie Cardiovasculară (ISCP), a explicat într-un interviu pentru Raportuldegardă.ro, impactul bolii COVID-19 asupra sistemului cardiovascular. Acesta a vorbit despre progresele înregistrate până în acest moment în înțelegerea mecanismelor prin care noul coronavirus, SARS-CoV-2, afectează organismul uman, dar și modul în care ar trebui să ne raportăm la o boală pe care o cunoaștem de doar 6 luni. Prof. Dr. Gh. A. Dan atrage atenția asupra faptului că ne confruntăm cu o boală complexă, incomplet caracterizată și recomandă vigilență cu privire la informațiile preluate din media.
Recomandările societăților internaționale din domeniul cardiologiei cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv care funcționează prin interferarea sistemului renină angiotensină aldosteron (SRAA), problemele pe care pacienții cu afecțiuni cardiovasculare cronice le întâmpină în contextul pandemiei și rolul telemedicinei au fost, de asemenea, subiecte discutate în cadrul interviului.
COVID-19 a fost considerată inițial o boală respiratorie, însă în cele 6 luni de când a fost descris virusul, noi mecanisme încep să fie descifrate și observăm și implicarea altor organe și sisteme. Cum ar trebui să înțelegem în momentul actual această boală, COVID-19?
„O patologie severă nu poate afecta un organ fără să ducă la afectare sistemică. Organele noastre se pot apăra per se, dar nu au „vita propria”, cum spunea Virchow, ci sunt legate între ele. Depășirea capacității unui organ de a compensa duce inerent și la decompensarea celorlalte organe. Acest lucru a dus la multe confuzii, pentru că pretează la o discuție legată de faptul că acest virus nu afectează doar plămânul. Foarte puțini germeni au un tropism absolut unilateral. Majoritatea afectează mai multe țesuturi. Virusul SARS-Cov 2 intră în celule pe o cale care se găsește în majoritatea celulelor și organelor, dar e adevărat că și interacțiunea dintre organe determină tabloul clinic, ceea ce face din această boală extrem de necunoscută, o boală complicată.”
Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente comorbidități. De ce pacienții hipertensivi reprezintă o populație vulnerabilă în contextul infecției cu SARS-CoV-2?
„O mare problemă în această boală este identificarea perfectă a persoanelor la mare risc. Probabil că cel mai mare indicator de mare risc este vârsta însăși. După vârstă, urmează alți indicatori – hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea. Cu toate acestea, știm foarte bine că uneori pacienții care sunt afectați sunt tineri și fără comorbidități. Hipertensiunea reprezintă într-adevăr o vulnerabilitate.
Tot ce vă voi spune este sub un motto, al lui Socrate: „Ceea ce știu e că nu știu nimic și orice filosofie începe cu ignoranță”. Sunt bucățele pe care le adunăm, ca într-un puzzle pentru a înțelege această boală. Să înțelegem dacă într-adevăr e unică sau dacă nivelul nostru de cunoaștere a crescut și înțelegem mai bine și alte boli care poate se manifestă în acest fel. Unul dintre motivele posibile pentru care hipertensiunea arterială și diabetul zaharat sunt implicate poate mai mult în această boală este exact poarta de intrare a acestui virus – care este o enzimă atașată de peretele celular- enzima de conversie a angiotensinei 2, ACE2. Atât în hipertensiune, cât și în diabet apar modificări ale enzimei pe suprafața celulelor. O explicație este legată de faptul că pacienții cu aceste boli au o disfuncție a „creierului vaselor” – creierul vaselor este endoteliul. Pacienții au afectări endoteliale, ceea ce face să fie mai susceptibili la atacul viral. Pacienții cu HTA și diabet sunt pacienți la risc mai mare, ceea ce se cunoaște deja din alte domenii. Un pacient cu risc mai mare e mai expus la infecții virale.”
Având în vedere mecanismele prin care noul coronavirus pătrunde în celulele țintă din organismul uman, au existat controverse legate de administrarea tratamentului antihipertensiv sau de susceptibilitatea pacienților care urmează aceste tratamente la infecție. Cum comentați?
„Acesta e un subiect extrem de sensibil. Problema a apărut inițial din anumite relatări destul de inconsistente din epidemia din Wuhan. Apoi a urmat o imensă confuzie în public. S-a confundat celebrul ACE2, cu enzima „clasică” de conversie a angiotensinei (ACE) și rolul inhibitorilor enzimei de conversie. Să nu uităm că pacienții vârstnici sunt mai frecvent hipertensivi și asta ar putea explica legătura cu hipertensiunea. Să nu uităm că acești pacienți iau medicamente pentru HTA sau boli cardiovasculare și una dintre marile realizări ale secolului XX în terapia cardiovasculară a fost terapia cu inhibitori ai sistemului renină angiotensină (SRAA). Lucrurile sunt mai clare dacă sunt bine înțelese. Societățile internaționale de profil – Societatea Europeană de Cardiologie, Societatea Americană a Inimii și Colegiul American au consensuri recente care recomandă atitudinea pentru pacienții care au indicații pentru respectivele medicamente.
Este foarte clar, atât din baza științifică, dar și prin experiența pe care o are omenirea la acest moment: este non-indicat să se întrerupă terapia cu inhibitori ai sistemului renină angiotensină, atât inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), cât și sartani, la cei cu indicații vitale, mai ales la cei cu insuficiență cardiacă.
Din prudență, până știm mai multe, pacientul cu hipertensiune în perioada de COVID-19 poate să treacă pe altă medicație antihipertensivă pentru că există alternative. Dar niciun studiu nu a arătat că aceste medicamente duc la agravarea stării pacienților cu COVID-19.”
Deși pacienții cu boli cardiovasculare preexistente au un risc mai mare de evoluție severă a bolii, chiar și persoanele tinere și fără probleme de sănătate aparente sunt la risc de a dezvolta complicații cardiovasculare. Care ar fi motivul?
„Nu pot să separ un profil de risc foarte clar al pacientului cu COVID-19. Această separare foarte strictă a dus la concepții care poate din punct de vedere epidemiologic sunt interesante, dar care practic s-au dovedit un faliment.
Amintesc ce s-a întâmplat în Suedia, Marea Britanie. Viața a arătat că acele soluții nu doar au suprasolicitat sistemele de sănătate, dar nici nu au fost eficiente în scăderea mortalității; dimpotrivă. Nu avem la ora actuală o structură exactă a stratificării de risc. De ce unii pacienți fac această boală deși nu intră în categoria tipică? Probabil există o susceptibilitate individuală, dar să nu uităm că ACE2 se găsește pe toate celulele, la toată lumea. Iar la anumite persoane această enzimă este produsă în exces – apare o exagerare a acestor receptori, sau dimpotrivă o scădere. Ambele variante pot fi incriminate în această fiziologie virală. Sunt, și nu puține, afectări cardiace în COVID-19. Acestea sunt de tip miocarditic, dar pot mima și sindroame coronariene acute. Spun asta pentru că deocamdată nu avem destule date anatomopatologice pentru a ști ce se întâmplă exact la nivelul miocardului. Nu știm dacă este un efect direct sau imunitate încrucișată. Afectarea miocardică în COVID-19 este severă. De altfel, se știe încă din experiența din Wuhan, că o creștere e unui marker tipic miocardic – troponina – este un indicator de rău prognostic. Această creștere sugerează o leziune miocardică. Și nu are o terapie specifică, ca și boala însăși. Afectarea miocardică poate fi subclinică, dar cel mai frecvent este severă. Apare ca o miocardită acută în cadrul infecției și e determinată prin mai multe mecanisme, niciunul suficient elucidat.”
Care sunt particularitățile coagulopatiei întâlnite în contextul infecției covid-19? Care este impactul asupra prognosticului pacienților?
„Se știe clar că pacientul cu infecție COVID-19 are o tendință de tromboză. Boala a fost foarte apropiată de un sindrom pe care specialiștii din terapie intensivă îl cunosc bine, care se numește coagulare intravasculară diseminată (CID). Există diferențe semnificative între CID și tulburarea de coagulare din infecția cu COVID-19. Organismele internaționale din domeniul hematologiei precum Societatea Internațională de Tromboză și Hemostază, definesc o coagulare din sepsis, care e diferită de cea descrisă ca CID. Un exemplu, pentru a face diferențierea: în CID ne întâlnim cu trombocitopenie. Aceasta e raportată acum la mai puțin de 5% dintre pacienții COVID-19. Termenul care a creat confuzie a fost D-dimerii, care reprezintă un marker de fibrinoliză (adică de antagonizare a coagulării).
Când organismul e agresat de un agent extern, el reacționează printr-o reacție numită imunitate înnăscută, o reacție de apărare care determină secreția unei „armate” biochimice, printre care și citokine, produși cu care sistemul imun intră în apărare. Citokinele pun imediat în marș un alt sistem, care e tromboza. E concepută ca un sistem de limitare. Inflamația și tromboza sunt mână în mână și se și folosesc termenii de tromboinflamație și imunotromboză pentru a semnala că inflamația induce tromboză și tromboza induce inflamație. Avem deja date din literatură care arată că cei cu manifestări trombotice demonstrate, au un titru circulant mare de mediatori de inflamație și de citokine. Interesant este faptul că în faza inițială a bolii, D-dimerul e scăzut, arătând o creștere a accentului pe tromboză. De ce D-dimerii, care reprezintă e cel mai constant marker acceptat de gravitate, sunt crescuți la pacienții pe respirator? Pentru că ei sunt deja într-un stadiu avansat, când s-a făcut trecerea de la mecanismul de coagulare indus de sepsis la CID. Ei intră într-un fel de CID în care fibrinoliza este activată excesiv.
E foarte clar că în această boală există un risc trombotic mai mare decât în alte boli. Nu sunt sigur că efectul observat în COVID-19 nu există și la alte tipuri de infecții, cum apare de exemplu și în alte forme de SARS. Studiile la vremea respectivă erau mai puțin aprofundate și sofisticate decât acum.”
„În fond, omenirea este confruntată de două ori cu un fenomen neașteptat: pe de o parte capacitatea noastră de înțelegere și analiză a crescut, dar nu suficient pentru a împiedica un fenomen natural de mare gravitate . Al doilea lucru pe care nu îl cunoaștem suficient este conotația practică a tulburărilor de coagulare din COVID-19.”
„Conform societăților de profil, pentru pacientul cu afectare COVID-19, chiar și cel paucisimptomatic, e prudent să fie pus pe terapie profilactică anticoagulantă. Și noi, în secția pe care o conduc, am pus toți pacienții cu COVID-19, indiferent de gradul de manifestare, pe terapie anticoagulantă profilactică – de prevenire. Asta înseamnă heparină cu greutate moleculară mică, la doza mai mică decât doza terapeutică.
Marea problemă este dacă acești pacienți trebuie tratați în doză curativă. Terapia anticoagulantă nu e o terapie lipsită de riscuri. Reamintesc, cele mai multe cazuri de mortalitate produse prin terapie medicală sunt hemoragiile prin medicație anticoagulantă. Acești pacienți au și risc hemoragic printre altele. Decizia nu e simplă. La ora actuală nu există un consens, mai degrabă există o contraindicație – aceea de a trata în doză terapeutică un pacient care nu are indicație pentru așa ceva. Dacă pacientul are fibrilație atrială și are indicație, evident că va lua terapia anticoagulantă în doza corespunzătoare. Dacă pacientul nu are indicație – e un pacient cu COVID-19 care se manifestă ca o pneumonie medie, nu avem indicații de a da terapie anticoagulantă, ci doar de profilaxie. Sigur, există și studii de caz care au încercat să acrediteze și terapia anticoagulantă în doză terapeutică sau fibrinoliza. În afară de indicația clară, embolia severă, nu se recomandă utilizarea de rutină a acesteia din urmă. Să nu uităm principiul pe care cu toții l-am învățat – „primum non nocere”.
În contextul în pandemiei, prezentările pacienților la spital au scăzut, astfel încât apar și dificultăți legate de monitorizarea anumitor tratamente anticoagulante. Cum a influențat acest fenomen alegerea anticoagulantelor și stratificarea acestor pacienți non-COVID?
„Din păcate, această infecție a avut victime colaterale. Una dintre ele, care pe noi ne dor, și aici mă refer chiar la spitalul Colentina, este sacrificarea spitalului pe post de spital suport. Avem nenumărate argumente pentru a nu persevera în această situație. La început era logică și am înțeles-o, dar acum nu mai are sens. Avem o infecție comunitară și în consecință TOATE spitalele trebuie pregătite în mod egal să facă față unor pacienți COVID. Ca rezerve există deja acele spitale de suport construite la începutul pandemiei. Spitalul Colentina a devenit închis, accesibil exclusiv pentru pacienții COVID-19 și a lucrat la capacitate mai mică, uitându-se că era un centru de excelență pentru pacienții care urmează terapie electivă sau pacienții care nu intră în programe acute de urgență. Pacienții au rămas, însă, acasă. Am început să facem medicină online, pacienții au rămas fără soluții sau cu soluții limitate și greu abordabile. Acest lucru era de înțeles în faza acută de infecție, dar trebuie să se termine urgent în acest moment pentru că dacă se continuă, va însemna o scădere semnificativă a stării de sănătate în populație.
Pacienții pe anticoagulante anti-vitamină K, aveau nevoie de testare periodică INR. Foarte puțini își permiteau aparatele „point of care”, pentru monitorizare la domiciliu, care nu sunt rambursate. O soluție avantajoasă pentru ei este trecerea pe anticoagulante care să nu necesite acest tip de monitorizare – anticoagulante orale non antivitamină K. Pentru România, acestea reprezintă o soluție categoric mai bună decât cele anti-vitamină K, din cauza aderenței scăzute la cele din urmă. Dar nu se rezolvă complet problema astfel, pentru că pacienții au nevoie și de alte monitorizări și trebuie să revină în circuitele normale din spital. De curând, CNAS compensează două dintre anticoagulantele non anti-vitamină K. Chiar și așa, pentru pacienți poate fi o problemă financiară. Dacă pacientul își permite, sfatul e să treacă pe aceste anticoagulante orale non-antivitamină K.
Sistemul trebuie, însă, să intre în normal în cel mai scurt timp posibil. COVID-19 ne-a dat peste cap viața, dar, măcar în anumite domenii trebuie să tindem spre normalitatea pe care am avut-o.”
Care credeți că este rolul telemedicinei în managementul pacienților? Credeți că monitorizarea la distanță este utilă în prevenția afecțiunilor cardiovasculare în contextul COVID-19?
„România este o țară formată din oamenii inteligenți care învață foarte repede, dar deseori nu spontan. Trebuie să primească… un duș ca să învețe. Pentru România (si nu numai), infecția cu SARS-Cov-2 a fost un astfel de duș. Așa și-a dat seama sistemul de sănătate, ca și cel de învățământ, că trebuiau să aibă pregătit un sistem online pe care alte țări îl au de 30 de ani și funcționează. Trebuiau să se gândească, nu neapărat în eventualitatea unei pandemii, cum să organizeze activitatea online. Și demult trebuiau să se gândească la telemedicină, care în lume este o realitate de multe decenii. Din păcate în România încă e „rara avis” (chiar dacă prin media unii se laudă că au descoperit America). E o metodă foarte bună, foarte cost-eficientă, foarte operantă… acolo unde e bine aplicată. Există mai multe aspecte ale telemedicinei. Există sisteme complicate la ora actuală de monitorizare a pacienților cu insuficiență cardiacă, de exemplu. Aceștia au senzori acasă sau modalități de a putea raporta anumite constante de la distanță, la un centru medical de dispecerat. Acești bolnavi pot fi monitorizați cu ajutorul telemedicinei. Pacientul are nevoie de sfaturi legate de aspecte concrete ale patologiei pe care o are, iar telemedicina poate aduce un aport valoros. Pe de altă parte, medicina se face în contact cu oamenii, așa că nu poate deveni ceea ce e Google: mulți devin <<doctori>> citind din Google. Rezultă așadar că telemedicina este un instrument valoros, dar nu se substituie medicinei clinice.”
Care ar fi sfaturile pentru persoanele cu boli cardiovasculare în perioada următoare, în care vedem o relaxare a măsurilor?
„Nimic nu poate determina un pacient la risc să se relaxeze și să creadă că își poate relua viața de dinainte. După părerea mea, această restricție se aplică oricărui cetățean conștient și inteligent din această țară și care nu e intoxicat cu teoria conspirației, care trebuie să înțeleagă că suntem confruntați cu o infecție despre care știm puțin și care nu e o glumă. Trebuie să înțeleagă că peste 5 milioane de oameni nu s-au îmbolnăvit și câteva zeci de mii au murit din cauza unei boli imaginare și că anumite concepții de a nu se proteja minimal, care provin mai mult din superstiții și păreri personale, decât din credință sau rațiune, îi expun la riscuri severe. Prețul nepurtatului măștii în spații închise, al nerespectării igienei personale, al disprețuirii conceptului de distanțare socială poate fi enorm și ireversibil. Atrag atenția celor foarte mulți doritori de a promova dreptul de decizie individuală că sunt absolut de acord cu ei, cu o condiție: ca dreptul lui de decizie individuală să nu îl lezeze pe celălalt.”
Citește și
- Campania #JustGo: Pacienții cu urgențe cardiovasculare trebuie să solicite ajutor medical fără întârziere în această perioadă. Riscul de deces din cauza unui infarct miocardic netratat este 10 ori mai mare decât cel din cauza COVID-19
- #COVID-19 și bolile cardiovasculare: risc crescut pentru pacienții cardiaci, dar SARS-CoV-2 poate da leziuni miocardice și la persoanele fără istoric de boli cardio-vasculare
- UPDATE. Ghidul Asociației Americane de Cardiologie în contextul COVID-19: pacienții hipertensivi nu trebuie să întrerupă tratamentul cu IECA si blocanți ai receptorilor de angiotensină