Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

#VociCuAutoritate. Ghid pentru profilaxia anticoagulantă în COVID-19

mm
18 May 2020
5165 Views

Medicii care tratează pacienții cu COVID-19 au descris cheaguri de sânge (trombi) [1] observate la nivel pulmonar în momentul autopsiei, coagularea și înfundarea liniilor de dializă [2] în ciuda medicației antitrombotice, și chiar trombi care se formează în timpul trombectomiei [3] pentru AVC ischemic. Rămâne neclar dacă coagulopatia în COVID-19 este o consecință sau o cauză [4] a ceea ce se întâmplă la nivelul plămânilor. Cu toate acestea, a fost stabilit un consens asupra tratamentului anticoagulant al pacienților cu COVID-19 spitalizați și pentru externarea lor cu recomandarea unui regim profilactic empiric.

Găsirea echilibrului corect în tromboprofilaxia COVID-19

Coagularea intravasculară diseminată (CID) a fost remarcată de medicii chinezi încă de la începutul pandemiei. Au fost descrise autopsii care prezintă cheaguri, nu numai în plămâni, ci și la nivelul cordului, ficatului și rinichilor [5]. Creșterea D-dimerilor (produs de degradare a fibrinei care indică tromboză) la internare a fost, de asemenea, legată de probabilitatea substanțial mai mare de deces în rândul pacienților cu COVID-19 din Wuhan, China [6].

abonare

Ceea ce a devenit clar în ultimele săptămâni este că boala COVID-19 se asociază intens cu tromboza: trombi la nivelul vaselor mari, tromboză venoasă profundă (TVP) / embolie pulmonară (TEP), evenimente arteriale și posibil tromboză microvasculară.

Pe 15 aprilie a fost publicat un raport în Jurnalul Colegiului American de Cardiologie și susținut de Societatea Internațională de Tromboză și Hemostază [7]. Conform consensului, COVID-19 poate predispune pacienții la boală trombotică arterială și venoasă, însă nu se știe dacă este provocată de un exces de coagulare.

tromboembolism cancer

Formarea de trombi este un risc recunoscut al COVID-19

Datele din Franța [8] și Olanda [9] au raportat că 23% pînă la 30% din angiografiile CT pulmonare efectuate la pacienții cu COVID-19 au prezentat embolie pulmonară acută (TEP) – proporție mult mai mare decât cei 1,3% din pacienții bolnavi critici fără infecție cu COVID-19 sau 3-10% din pacienții internați în secțiile de urgențe. În mod special, nivelul D-dimerilor peste 2.660 pg/L a avut sensibilitate 100% și specificitate 67% pentru TEP pe angiografia CT [10]. Pacienții cu TEP au avut probabilitate mai mare de a necesita terapie intensivă și ventilație mecanică [11].

Pacienții cu COVID-19 au factori de risc tradiționali pentru tromboză, cum ar fi vârsta înaintată și mobilitatea limitată. În COVID-19, există, de asemenea, un răspuns inflamator foarte marcat, care poate contribui la statusul procoagulant.

ghid profilaxie anticoagulanta covid19

Îndrumările de anticoagulare pentru COVID-19

Diagnosticul de TVP sau TEP poate fi dificil la pacienții cu COVID-19. Investigațiile imagistice uneori nu sunt efectuate din cauza riscului de transmitere a infecției, din cauza instabilității pacientului și din nevoia de a menține pacienții în poziție de decubit ventral.

Fără a cunoaște adevărata incidență a evenimentelor trombotice, anticoagularea empirică, fie cu doză completă sau parțială de antitrombotice, este dificilă. Regimul optim de anticoagulare este unul dintre cele mai mari necunoscute din această pandemie.

În prezent se ia în considerare anticoagularea cu doză completă, chiar dacă pacienții nu au trombi documentați, deoarece poate exista tromboză microvasculară în plămâni, rinichi, ceea ce duce la insuficiență pulmonară și insuficiență renală și, în cele din urmă, la deces.

Profilaxia anticoagulantă în timpul pandemiei COVID19

Recomandările Societății Internaționale pentru Tromboză și Hemostază (ISTH) constau în stratificarea riscului pacienților cu COVID-19 pentru profilaxia tromboembolismului venos, utilizând instrumentele uzuale de apreciere a riscului [12]. Conform consensului, dozarea o dată pe zi a heparinei nefracționate îi oferă întâietate față de alte opțiuni, prin reducerea utilizării echipamentelor de protecție personală și expunerii personalului medical. Anterior, ISTH recomanda utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică (HGMM) în doză profilactică pentru toți pacienții cu COVID-19 spitalizați, chiar și pentru cei care nu sunt în secțiile de terapie intensivă, cu excepția cazului în care prezintă contraindicații (sângerare activă sau număr scăzut de trombocite <25×109/L) [13].

Noile recomandări ale Institutului Național pentru Sănătate Publică a Olandei [14] susțin administrarea HGMM în doze profilactice pentru toți pacienții spitalizați cu COVID-19 sau suspectați de infecție, indiferent de scorurile de risc. Recomandările din Marea Britanie susțin, de asemenea, profilaxia tuturor pacienților cu risc ridicat, precum și luarea în considerare a TEP la pacienții cu deteriorare bruscă a oxigenării, detresă respiratorie și tensiune arterială scăzută [15]. Ghidul britanic preferă HGMM comparativ cu anticoagulantele orale, inclusiv înlocuirea la pacienții care în mod normal iau anticoagulante orale directe (DOAC) sau antagoniști ai vitaminei K.

Heparina nefracționată este, teoretic, preferabilă altor anticoagulante, datorită efectelor antiinflamatorii, în timp ce HGMM are un efect antiinflamator mai redus, iar DOAC au efect și mai scăzut – iar inflamația joacă un rol important în patogeneza COVID-19. Heparina nefracționată are, de asemenea, un avantaj prin faptul că poate fi oprită rapid în cazul apariției sângerării.

Cu toate acestea, problemele practice domină alegerea. Multe spitale au ales să utilizeze DOAC. “Nu doresc ca asistentele medicale să intre in camera pacienților pentru a administra heparina nefracționată de două-trei ori pe zi, sau pentru a ajusta nivelul heparinei nefracționate. Este mult mai ușor sa administrezi doar un anticoagulant oral la un număr foarte mare de pacienți“, a declarat Dr. Stephan Moll, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill Hemophilia and Thrombosis Center.

Echilibru firav între riscul de tromboză și riscul de sângerare

În timp ce pacienții cu COVID-19 prezintă un risc ridicat pentru evenimente trombotice, riscul de sângerare este de asemenea probabil crescut la mulți, în special la bolnavii critici cu parametri hemostatici anormali.

Este dificil de prezis care pacienți pot beneficia de o anticoagulare mai intensă și este nevoie de mai multe studii și date pentru a identifica pacienții care beneficiază în urma anticoagulării intense. În general, pentru profilaxia trombozelor, pacienții primesc heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) sau heparină, subcutanat. Anticoagularea în doză completă este adesea administrată intravenos, cu heparină nefracționată sau HGMM.

Există un risc crescut de sângerare la pacienții care primesc anticoagulare în doze complete. “Toată lumea vorbește despre tromboză, dar nimeni nu vorbește despre sângerare. Dar, cu siguranță, există sângerare, inclusiv sângerare semnificativă din punct de vedere clinic, iar [datele] vor fi publicate în curând.” Dr. Weinberg, director medical al serviciilor de anticoagulare al Massachusetts General Hospital Boston, a evidențiat o lucrare retrospectivă mică, în care 11% dintre pacienții cu COVID-19 cu risc ridicat de TVP, pe baza scorului Padua de predicție, au avut și un risc ridicat de sângerare [16].

Atât HGMM, cât și anticoagulantele orale directe (DOAC) oferă avantajul de a nu avea nevoie de monitorizare periodică pentru eficacitate. Cu toate acestea, HGMM poate fi o soluție mai bună pentru pacienții cu COVID-19 spitalizați. „Având în vedere timpul de înjumătățire mai lung, efectul DOAC poate persista și poate crește probabilitatea de sângerare, în special în circumstanțele date”, a spus Dr. Madhavan, New York–Presbyterian Hospital/Columbia University.

Grupul de experți subliniază, de asemenea, că DOAC pot interacționa cu un număr de medicamente, inclusiv tratamentele investigate pentru COVID-19. Din aceste motive, pacienților cu COVID-19 spitalizați, în special cei cu șanse de decompensare, li se administrează produse pe bază de heparină. „Pentru pacienții mai stabili, care urmează să fie externați în curând, este rezonabilă continuarea administrării DOAC”, a adăugat el.

Anticoagularea, recomandată chiar și după externare

În acest moment, chiar dacă datele sunt limitate, ceea ce știm despre COVID-19 sugerează un mediu protrombotic, în special în formele severe. Rămâne însă neclar cât timp persistă inflamația și tulburările trombotice după recuperarea și dispariția simptomelor [17].

Recomandările grupului de consens susțin profilaxia extinsă cu HGMM sau anticoagulantele orale directe (DOAC) după externarea din spital, însă cu stratificarea individualizată a riscului trombotic și hemoragic.

Pentru pacienții cu risc scăzut de sângerare dar risc crescut de TVP, din cauza mobilității reduse sau a comorbidităților, ar putea fi luate în considerare până la 45 de zile de profilaxie. Creșterea D-dimerilor mai mult decât dublul normalului a fost, de asemenea, sugerată ca marker de risc ridicat și indicație de profilaxie extinsă după externare.

Autorii consensului au fost de acord că dovezile nu sunt solide. Cu toate acestea, „într-o oarecare măsură putem extrapola la persoanele cu forme mai ușoare de COVID-19 care sunt la domiciliu, sau la persoanele cu factori de risc multipli pentru tromboză venoasă și care sunt la domiciliu”, a menționat Dr. Bikdeli, recunoscând că dovezile au fost chiar mai puține pentru aceste categorii de persoane.

Pentru pacienții cu formă ușoară de COVID-19 dar cu comorbidități semnificative sau care sunt mai puțin activi din cauza izolării la domiciliu, utilitatea profilaxiei este incertă, potrivit acestora: „Acești pacienți trebuie sfătuiți să rămână activi acasă. În absența datelor de înaltă calitate, profilaxia farmacologică ar trebui rezervată pacienților cu cel mai mare risc, inclusiv celor cu mobilitate limitată și istoric de TVP sau cancer activ“.

Asocierea aspirinei cu anticoagulantele orale poate amplifica evenimentele hemoragice

Conform ASH,  este rezonabil să se ia în considerare tromboprofilaxia extinsă după externare folosind un regim aprobat deja [18]. Orice decizie de utilizare a tromboprofilaxiei după externare ar trebui să ia în considerare factorii de risc ai pacientului, inclusiv mobilitatea redusă și riscul de sângerare, precum și fezabilitatea administrării. Aspirina a fost studiată pentru profilaxia TVP la pacienții cu risc scăzut după o intervenție chirurgicală ortopedică și ar putea fi luată în considerare pentru profilaxia trombozelor din COVID-19 dacă sunt îndeplinite criteriile pentru tromboprofilaxie după externare.

Noul ghid pentru înlocuirea warfarinei cu DOAC în timpul pandemiei COVID-19

Mulți medici înlocuiesc warfarina cu anticoagulantele orale directe (DOAC) pentru a reduce necesitatea contactului față în față cu pacienții aflați pe profilaxie anticoagulantă și care necesită controale regulate pentru verificarea INR. Deși în cazul DOAC sunt necesare analize de sânge pentru a evalua funcția renală pe parcursul tratamentului, monitorizarea este previzibilă, mai puțin riguroasă decât testarea INR și se efectuează în mod obișnuit prin servicii de îngrijire primară.

Cu toate că beneficiile sunt clare în contextul actualei pandemii, este important ca schimbarea să fie realizată într-un mod sigur și să nu fie aplicată pacienților nepotriviți. O serie de asociații și societăți s-au reunit pentru a oferi îndrumări privind schimbarea în siguranță a warfarinei cu DOAC – trebuie realizată în mod etapizat pe parcursul ciclului de 12 săptămâni de monitorizare a INR.

Societatea Regală Farmaceutică a oferit îndrumări pentru pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară și tromboembolism venos [19]. Toate DOAC sunt autorizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral legat de fibrilația atrială și pentru tratamentul și prevenirea secundară a trombozei venei profunde și emboliei pulmonare. Trebuie prioritizați pacienții cu un control slab al INR, deoarece aceștia ar necesita verificări mai frecvente ale INR.

Conform NHS toate anticoagulantele de generație nouă (DOAC/NOAC) sunt autorizate pentru prevenirea [20]:

  • accidentului vascular cerebral legat de fibrilația atrială la persoanele cu fibrilație atrială (FiA) non-valvulară;
  • tratamentul și prevenirea secundară a TVP/TEP;
  • prevenirea TVP/TEP postchirurgicală după o intervenție la nivelul șoldului sau a genunchiului.

Rivaroxaban în doze mici este, de asemenea, autorizat pentru sindromul coronarian acut, boală coronariană stabilă și boală arterială periferică simptomatică.

Referințe:

  1. COVID-19: Abnormal Clotting Common in More Severe Disease
  2. Dialysis Services at Breaking Point With COVID-19 
  3. Young people with coronavirus are dying from strokes
  4. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands | Radiology 
  5. ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1 
  6. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study 
  7. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up
  8. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels | Radiology 
  9. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 
  10. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels | Radiology 
  11.  Acute Pulmonary Embolism Associated with COVID-19 Pneumonia Detected by Pulmonary CT Angiography | Radiology 
  12. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up 
  13. Covid-19 And Coagulopathy – Two Management Guidance Documents For Health Care Professionals 
  14. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands | Radiology 
  15. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation 
  16. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19 
  17. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulant therapy. 
  18. COVID-19 and VTE-Anticoagulation – Hematology.org 
  19. Clinical resources during COVID-19 – warfarin 
  20. Clinical guide for the management of anticoagulant services during the coronavirus pandemic – NHS 

Citește și: