Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

#COVID19 în România: 51% dintre decesele raportate sunt asociate cu cel puțin o afecțiune cardiovasculară. Care sunt recomandările experților (ACC, AHA, ESC, SRC)?

mm
22 Apr 2020
4572 Views

În România, patologia cardiovasculară a fost frecvent raportată în comunicatele publicate de către Ministerul Sănătății, referitor la decesele cauzate de COVID-19. Deși nu se cunosc detalii complete asupra diagnosticelor, o analiză statistică provizorie ne arată ca 230 de pacienți din primii 451 raportați au suferit de o afecțiune din spectrul cardiovascular, adică 51%. Cele mai întâlnite comorbidități cardiovasculare înregistrate de Ministerul Sănătății, în cazul primelor 417 decese, au fost următoarele:

  • 27% hipertensiune arterială;
  • 8,6% boală cardiovasculară;
  • 7,9% boală cardiacă ischemică și infarctul miocardic acut;
  • 5,2% insuficiență cardiacă cronică (NYHA I – IV);
  • 4,3% fibrilație atrială;
  • 1,4% cardiomiopatie dilatativă.

Decesele COVID-19 asociate afecțiunilor cardiovasculare

Comorbiditățile pre-existente constituie un risc suplimentar în ceea ce privește dezvoltarea unei forme severe de COVID-19. Rata de mortalitate a pacienților spitalizați diferă în funcție de antecedentele personale patologice și s-a dovedit a fi maximă la cei cu afecțiuni cardiovasculare. Analiza statistică la momentul actual, efectuată de OMS și CDC, identifică următoarele valori ale ratei de fatalitate:

Cifrele înregistrate până acum în România sunt relativ congruente cu procentele publicate și în alte studii internaționale, în care pacienții care au prezentat simptomatologie severă COVID-19 aveau diagnostice pre-existente precum HTA (58%), boală cardiovasculară (25%) sau aritmii (44%).

Recomandari experti covid19 pacient cardiovascular

Practica medicală curentă se bazează pe ghidurile publicate de experții în domeniu și pe judecata clinică modelată de raționamentul etiopatogenic. Deși morfopatologia și fiziopatologia afectării cardiovasculare generată de SARS-CoV-2 sunt doar parțial cunoscute, cercetătorii au descris 3 posibile mecanisme ce conectează patologia cardiovasculară și COVID-19:

abonare
  1. Infecția severă este asociată cu un răspuns inflamator sever ce declanșează o descărcare masivă de citokine. La fel ca și în alte boli cu răspuns inflamator sistemic, precum sepsisul, aceste citokine pot duce la disfuncția cardiomiocitelor;
  2. SARS-CoV-2 poate determina inflamația țesutului cardiac, adică miocardită prin recrutarea de celule ale sistemului imunitar la nivelul cardiomiocitelor. Date publicate în JAMA Cardiology  și în European Heart Journal  susțin contextul fiziopatologic ce explică diagnosticul de miocardită în COVID-19. Principalul receptor celular pentru virusul SARS-CoV-2 este ECA2 (enzima de conversie a angiotensinei 2), bogat reprezentată la nivelul țesutului pulmonar și cardiac. Spre exemplu, un studiu referitor la virusul SARS, care se leagă de același receptor de celula gazdă, a raportat prezența ARN-ului viral în miocard la 35% dintre pacienții decedați;
  3. Infecția cu SARS-CoV-2 poate afecta, tot prin intermediul ECA2, vasele mici de sânge. Fenomene de tip ischemic și de injurie tisulară a țesutului miocardic pot conduce la disfuncție ventriculară și la aritmii caridace.
Fiziopatologia aparat cardiovascular COVID19

Posibile mecanisme fiziopatologice care explică afectarea miocardului și a sistemului vascular cauzată de SARS-CoV-2. Adaptat după ESC.

Datele pre-clinice, incluzând aspectele virusologice și farmacologice ale infecției cu SARS-CoV-2, au fost analizate și încorporate în declarațiile și recomandările asociațiilor de cardiologie din întreaga lume.

Recomandările Colegiului American de Cardiologie (American College of Cardiology – ACC) pentru clinicieni

ACC (American College of Cardiology) a publicat un ghid dedicat echipelor de medici specialiști din domeniul cardiologiei, în care trasează principalele direcții de diagnostic și tratament, atât pentru pacienții cu afecțiuni cardiace pre-existente, cât și pentru cei care prezintă complicații datorate infecției cu SARS-CoV-2. Datele centralizate de ACC surprind următoarele aspecte remarcate la pacienții cu COVID-19, indiferent de antecedentele personale patologice cardiovasculare:

  • Un studiu recent a înregistrat fenomene de aritmie la 16,7% dintre participanții diagnosticați anterior cu COVID-19 și injurie cardiacă acută la 7,2% dintre aceștia;
  • Există cazuri izolate de miocardită, infarct miocardic acut și stop cardiac explicate prin creșterea ratei cardiometabolice cauzată de infecția acută severă cu SARS-CoV-2;
  • Complicațiile cardiovasculare descrise în COVID-19 sunt asemănătoare cu cele generate de SARS și MERS;
  • Pacienții suspectați de exacerbări ale insuficienței cardiace, aritmiilor de orice fel sau cardiomiopatiei dilatative au indicație pentru ecografie cardiacă transtoracică.

În ceea ce privește gestionarea pacienților cunoscuți cu patologie cardiacă, ACC recomandă următoarele atitudini terapeutice:

  • Identificarea rapidă și izolarea pacienților cardiovasculari cu infecție SARS-CoV-2 confirmată;
  • Informarea de către medicul curant al pacienților cu afecțiuni cardiace despre riscul crescut de infecție COVID-19 și încurajarea acestora să introducă măsuri adiționale de protecție;
  • Este important ca pacienții cardiovasculari să aibă schema de vaccinare completă, inclusiv vaccinul pneumococic și antigripal;
  • În regiunile geografice înalt afectate de COVID-19, ar fi de preferat ca medicii să comunice telefonic sau prin intermediul tehnologiilor video pentru a limita riscul de răspândire a infecției cu SARS-CoV-2. Elaborarea unui protocol pentru telemedicină este obligatorie;
  • La triajul pacienților confirmați este indicat ca cei cu afecțiuni cardiovasculare, diabet zaharat, boli pulmonare, renale și patologii neoplazice să fie prioritizați pentru administrarea promptă a tratamentului.

Gestionarea urgențelor de tip infarct miocardic acut (IMA) necesită protocoale specifice, care ar trebui să fie elaborate atât pentru pacienții confirmați, cât și pentru cei negativi. Anumite proceduri precum intervențiile coronariene percutane (PCI) și intervențiile de by-pass coronarian (CABG) ar trebui desfășurate cu personalul minim necesar și echipat corespunzător. De asemenea, este obligatorie evaluarea riscului de infecție nosocomială cu SARS-CoV-2.

COVID19 recomandari cardiologie acc esc

Recomandările ACC și ESC pentru medicii cardiologi privind gestionarea pacienților cu SARS-CoV-2. ARB – Blocant de receptor de angiotensină II, IECA – inhibitor de enzimă de conversie.

Rolul testării markerilor cardiaci în evaluarea prognosticului COVID-19

Markerii cardiaci precum troponina (cTn) și NT-proBNP sunt utilizați pentru diagnosticarea sau evaluarea prognosticului anumitor afecțiuni cardiace precum insuficiența cardiacă sau sindromul coronarian acut. Cu toate aceste, concentrația din sânge a acestora este modificată de un spectru larg de patologii, inclusiv de infecțiile respiratorii acute. La pacienții confirmați COVID19 s-au remarcat niveluri crescute ale troponinei I înalt sensibile (hs-cTnI) pe parcursul internării, iar mai mult de 50% dintre cei care au decedat au înregistrat o concentrație semnificativ ridicată de hs-cTnI. Experții ACC au explicat acest fenomen prin afectarea miocardică în COVID-19, datorată abundenței de ECA2 în țesutul cardiac. 

Întrucât măsurarea nivelului de troponină este utilă în diagnosticul infarctului miocardic, modificarea concentrației cTn la pacienții confirmați cu infecție SARS-CoV-2 trebuie interpretată în contextul clinic. Recomandările ACC susțin că medicii cardiologi ar trebui să coreleze atât semnele și simptomele, cât și modificările electrocardiogramei (ECG) pentru a diagnostica un sindrom coronarian acut la un pacient pozitiv pentru COVID-19.  

NT-proBNP este un peptid eliberat în circulație atunci când cardiomiocitele sunt expuse unui fenomen distructiv, fiind frecvent prelevat pentru diagnosticarea unei decompensări de insuficiență cardiacă. Sindromul de detresă respiratorie acută poate genera presiuni ridicate de umplere la nivelul cavităților cardiace, inducând un stres celular în țesutul cardiac. Așadar, fie prin infiltrarea virală directă sau prin infecția respiratorie, SARS-CoV-2 poate justifica o eventuală creșterii a NT-proBNP. Experții ACC recomandă medicilor cardiologi o atenție deosebită în evaluarea unei eventuale exacerbări a insuficienței cardiace la un pacient COVID-19 pozitiv și subliniază prioritatea examinării clinice.

Un studiu publicat de BMC (Springer Nature) în data de 15 aprilie ilustrează rolul potențial predictiv al NT-proBNP în evaluarea prognositică a pacienților cu forme grave ale infecției cu SARS-CoV-2. Prin urmărirea a 52 de pacienți, s-a observat că nivelul ridicat NT-proBNP (> 88.64 pg/mL) poate fi un factor independent de predicție al mortalității la pacienții confirmați COVID-19.

Recomandări ESC și ACC pentru pacienții aflați în tratament cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină

Dat fiind modul de atașare celulară a virusului SARS-CoV-2, prin intermediul ECA2, moleculele care acționează asupra enzimei de conversie utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale au devenit un subiect de dezbatere controversat. Deși au structuri proteice asemănătoare, enzima de conversie a angiotensinei (ECA) și omologul său apropiat, ECA2, au roluri fiziologice opuse. ECA convertește angiotensina I în angiotensina II, ce activează ulterior receptorul 1 pentru agiotensină (AT1R) ce dermină un efect general de vasoconstricție și de creștere a tensiunii arteriale. ECA2 inactivează angiotensina II, producând angiotensină 1-7  și generează un efect vasodilatator, inhibând sistemul renină-angiotensină. Anumite studii au demonstrat că inhibitorii enzimei de conversie (IECA) pot augumenta expresia ECA2, receptorul pentru SARS-CoV-2, posibil printr-un mecanism mediat de angiotensina II care reduce expresia de ECA2 în mod fiziologic.

structura virusului SARS-CoV-2 și interacțiunea cu celulele organismului uman, prin intermediul receptorului ACE2

Structura virusului SARS-CoV-2 și interacțiunea cu celulele organismului uman, prin intermediul receptorului ACE2

European Heart Journal a publicat în data de 15 aprilie un studiu în care analizează raportul ECA/ECA2 și felul în care acesta este influențat de administrarea de IECA sau de blocanții de receptori de angiotensină II în miocardul uman. Deși rezultatele nu sunt concluzive, experții ESC (European Society of Cardiology) recomandă totuși continuarea tratamentului antihipertensiv cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină, întrucât raportul risc-beneficiu este în favoarea pacientului.

Recomandări privind administrarea tratamentului cu hidroxiclorochină și azitromicină la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare

În data de 13 aprilie, JAMA a publicat un rezumat al tuturor terapiilor discutate sau administrate în infecția SARS-CoV-2. Printre tratamentele analizate se numără și antimalaricul hidroxiclorochină și antibioticul azitromicină. Hidroxiclorochina (Plaquenil) este  frecvent utilizată în tratamentul bolilor autoimune, precum lupusul eritematos sitstemic (LES). Farmacodinamica hidroxiclorochinei atestă indicația sa în terapia COVID-19 prin faptul că blochează intrarea virusului în celula gazdă. Reacțiile adverse din spectrul cardiovascular sunt dovedite electrofiziologic și presupun riscul apariției de aritmii prin prelungirea intervalului QT. Azitromicina, un antibiotic din clasa macrolidelor are același efect secundar asupra intervalului QT. Așadar, asocierea celor două molecule poate provoca un episod aritmic la pacienții tratați cu această combinație.

ACC, AHA (American Heart Association) și HRS (Heart Rhythm Society) au publicat în luna aprilie o declarație referitoare la terapia combinată cu hidroxiclorochină și azitromicină la pacienții confirmați COVID-19 cu patologie cardiovasculară. Astfel, medicii cardiologi sunt sfătuiți să țină cont de următoarele recomandări:

  • Monitorizarea pacienților trebuie să includă obligatoriu electrocardiograma (ECG). Dacă se remarcă alungirea intervalului QT (QTc≥5oo msec) se va opri tratamentul cu hidroxiclorochină/azitromicină;
  • În cazul hipopotasemiei sau a hipomagnezemiei este indicată corectarea imediată până la creșterea concentrației în sânge a potasiului (K >4 mEq/L) și respectiv a magneziului (Mg >2 mg/dL);
  • Se recomandă evitarea asocierii altor tipuri de medicamente care prelungesc intervalul QT.

Imperial College London (ICL), Londra, U.K. a organizat la începutul lunii aprilie o sesiune de video-conferințe pentru a detalia impacul COVID-19 asupra sistemului cardiovascular. Dr. Justin Mason, directorul Departamentului de Medicină Cardiovasculară și profesor de reumatologie vasculară în cadrul ICL, explică ultimele descoperiri legate de terapia cu hidroxiclorochină  și implicațiile cardiovasculare.

“Cred că este un tratament cu potențial benefic asupra evoluției infecției severe COVID-19. Deși studiile despre combinația dintre hidroxiclorochină și azitromicină atestă o reducere a încărcării virale la anumiți pacienți, cu o formă medie ca severitate, nu ne oferă încă date foarte clare.”

Printre inițiativele sprijinite de ACC se află Studiul WHIP-COVID19 lansat de Henry Ford Health System, din Detroit, S.U.A., care își propune înrolarea a peste 3.000 de voluntari sănătoși cu scopul de a analiza puterea de prevenție a hidroxiclorochinei împotriva infecției COVID-19.

Recomandările SRC pentru pacienții cu afecțiuni cardiovasculare din România

Societatea Română de Cardiologie (SRC) se aliniază cu recomandările europene și atrage atenția asupra tendinței pacienților sau a medicilor curanți de a întrerupe medicația antihipertensivă. Recomandările experților din România sunt sumarizate în documentul publicat în data de 19 aprilie pentru pacienții cu afecțiuni cardiovasculare. Regăsim aici câteva dintre sfaturile adresate pacienților cardiovasculari:

  • Pacienții sunt sfătuiți să solicite asistență medicală dacă nu pot gestiona simptomele acasă, în special simptomatologia precum lipsa de aer (dispnee);
  • Este esențial să nu neglijeze simptomele bolii cardiace și, dacă remarcă agravarea durerii toracice în timpul efortului sau apariția durerii toracice în repaus, dispnee, palpitații, pierdere de conștiență, pacienții sau apariținătorii trebuie să sune la serviciile de Urgență;
  • NU se recomandă întreruperea administrării sau reducerea dozelor medicamentelor precum inhibitorii enzimei de conversie sau blocanții de receptori de angiotensină II. Aceste medicamente sunt foarte eficiente pentru tratamentul insuficienței cardiace, pentru controlul tensiunii arteriale, în prevenția unui infarct miocardic sau a accidentului vascular cerebral, și în multe alte afecțiuni cu impact cardiovascular. Orice modificare a tratamentului fără avizul medicului vă crește riscul de acutizare a bolii cardiace;
  • Dacă spitalul de care aparțin programează în continuare pacienți ambulatori, ar fi bine să întrebe dacă deplasarea lor este absolut necesară. Majoritatea spitalelor anulează consultațiile sau acestea sunt ținute telefonic sau prin conferință video – când este posibil. Există, în schimb, anumite situații când examinarea trebuie efectuată de către doctor, în cadrul consultului față în față.

Pentru mai multe detalii, puteți urmări interviul oferit de dr. Gabriel Tatu-Chițoiu, medic cardiolog și fost președinte al Societății Române de Cardiologie.

 

Pentru informațiile corecte și verificate, accesați și stirioficiale.ro, primul website lansat de Code for Romania Task Force, în parteneriat cu Guvernul României prin Autoritatea pentru Digitalizarea României și Departamentul pentru Situații de Urgență.

Citește și: