Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

#COVID19. Impactul fibrilației atriale în infecția cu SARS-CoV-2. Ce conduită trebuie să adopte pacienții?

mm
30 Apr 2020
3623 Views

Tot mai multe date științifice sugerează că aritmiile sunt un factor de risc important în infecția COVID-19, cu implicații asupra supraviețuirii. Palpitațiile au fost raportate drept unul dintre cele mai frecvente simptome de debut, mai ales la pacienții care primesc terapie intensivă, caz în care incidența aritmiilor a fost de 44,4% [1]. Cea mai frecventă aritmie la pacienții cu COVID-19 a fost tahicardia sinusală, însă fibrilația atrială, flutterul atrial, tahicardia ventriculară monomorfă și polimorfă au implicații patologice mai importante.

SARS-CoV-2 nu determină numai pneumonie, ci are implicații și asupra sistemului cardiovascular [2]. Pacienții cu factori de risc cardiovasculari [3], precum sexul masculin, vârsta avansată, hipertensiunea arterială, diabetul, obezitatea, precum și cei cu boală cardiovasculară sau cerebrovasculară preexistentă sunt predispuși la complicații ale COVID-19, cu creșterea morbidității și mortalității. Mai mult decât atât, o mare parte din pacienți pot dezvolta leziuni cardiace pe parcursul internării, cu creșterea mortalității intraspitalicești [4].

abonare

Mai multe aritmii au fost raportate drept asocieri ale infecției cu SARS-CoV-2, inclusiv din cauza efectelor pro-aritmice ale medicamentelor utilizate pentru tratarea COVID-19 sau din cauza altor afecțiuni preexistente. Formele severe de COVID-19 se pot complica cu aritmii cardiace, în parte din cauza miocarditei asociate [1]. S-a observat că, în cadrul infecției, se înregistrează niveluri crescute ale biomarkerilor de injurie miocardică [5], care, probabil, se asociază cu miocardita și ischemia miocardică din cadrul bolii [6].

Potrivit Societății Europene de Cardiologie (ESC), fibrilația atrială (FiA) în sine nu determină o creștere a riscului de infectare cu SARS-CoV-2 [7]. Cu toate acestea, o mare parte din pacienții cu FiA sunt vârstnici și asociază alte patologii, cum ar fi hipertensiune arterială (HTA), insuficiență cardiacă, diabet – toate fiind comorbidități care pot duce la o evoluție mai severă a infecției. În plus, statusul inflamator sistemic important, prezent în cazul COVID-19, poate agrava sau chiar declanșa FiA la unii pacienți [8].

Decesele COVID19 România asociate fibrilației atriale

În România, 41 din primele 800 de decese COVID-19 sunt asociate fibrilației atriale.

Cât de frecvente sunt tulburările de ritm la pacienții cu COVID-19?

Prevalența tulburărilor de ritm și conducere (și a bolilor cardiovasculare în general) la pacienții cu COVID-19 variază între populațiile studiate. Există foarte puține date referitoare la apariția aritmiilor în cadrul infecției cu SARS-CoV-2.

Într-un studiu bazat pe un grup de 137 de pacienți din provincia Hubei, 7,3% din pacienți au avut palpitații ca prim simptom [9]. Un alt studiu, efectuat pe 138 de pacienți cu COVID-19 din Wuhan, a arătat că aritmiile au fost prezente la 16,7% din pacienți, și la 44% dintre cei internați la terapie intensivă. În ambele studii însă, cauzele specifice ale palpitațiilor și tipul de aritmie nu au fost specificate. Într-un alt studiu al aceleiași instituții, tahicardia ventriculară / fibrilația ventriculară au fost raportate drept  complicații ale COVID-19 la 11 din 187 de pacienți (5,9%), cu o incidență mai mare la pacienții cu niveluri crescute ale troponinei T [5]. Cu toate acestea, unul dintre cele mai mari studii din China, bazat pe 1.099 de pacienți din 552 de spitale, nu a raportat aritmii la pacienții cu COVID-19 [10]. Printre 393 de pacienți internați în New York, SUA, aritmiile atriale au fost mai frecvente la pacienții care au necesitat ventilație mecanică (17,7% vs. 1,9%) [11].

fibrilația atrială ritm cardiac rapid neregulat

Fibrilația atrială – cea mai frecventă formă de aritmie. Conform unui studiu din 2013, se estimează că incidența FiA în 2010 era de 33,5 milioane de persoane la nivel mondial.

Care este legătura dintre fibrilația atrială și COVID-19?

Fibrilația atrială este cea mai prevalentă aritmie și determină un ritm cardiac rapid și neregulat. În cadrul fibrilației atriale, atriile se contractă în mod neregulat și ineficient, afectând fluxul de sânge către miocard și restul organismului – putând produce un status pro-coagulant și determina accident vascular cerebral ischemic (AVC). 

Factorii de risc pentru FiA includ:

  • vârstă de peste 60 de ani (poate afecta însă și populația tânără);
  • sex masculin;
  • obezitate, sindrom de apnee în somn;
  • afectare cardiacă preexistentă – insuficiență cardiacă, valvulopatii, HTA, boală coronariană, infarct miocardic în antecedente, boală cardiacă congenitală; 
  • istoric familial de FiA;
  • cancer;
  • infecții, precum pneumonie sau endocardită;
  • afectare pulmonară, precum astm bronșic sau BPOC;
  • tulburări metabolice, precum hipertiroidism sau diabet;
  • consum de alcool, tutun, băuturi energizante.

Mulți dintre acești factori de risc se regăsesc printre factorii care predispun la dezvoltarea unei forme severe de infecție cu SARS-CoV-2:

  • vârstă peste 65 de ani (fatalitatea crește cu vârsta, fiind de 8% la pacienții cu vârste cuprinse între 70-79 de ani și 14,8% la cei peste 80 de ani, conform datelor din China);
  • sex masculin;
  • afecțiuni cronice preexistente precum: insuficiența cardiacă, boala coronariană, HTA, diabet, afecțiuni pulmonare, cancer, boală renală cronică, boală hepatică sau alte tulburări cronice, obezitate (între 25 și 50% dintre pacienții din China aveau boli pre-existente care au favorizat infecția);
  • consum de tutun.
infografic pacienti risc crescut de evolutie severa covid-19

Persoanele cu boli cardiovasculare și diabet au risc crescut de evoluție severă a infecției cu COVID-19

Dintre pacienții spitalizați, 40% aveau afecțiuni cardiovasculare sau cerebrovasculare. Conform ACC, mortalitatea a fost mai mare în cazul celor cu afecțiuni pre-existente: afecțiuni cardiovasculare – 10%, diabet – 7%, afecțiuni pulmonare cronice – 6,3%, HTA – 6%, cancer – 5,6%.

Infecția cu noul coronavirus pare să determine afectare cardiacă, în mod deosebit la cei cu afecțiuni cardiovasculare pre-existente, precum și aritmii, determinând rată mai mare a mortalității. Dintre pacienții cu COVID-19 spitalizați, 16,7% au dezvoltat aritmii și 7,2% au suferit leziune miocardiacă acută, alături de alte complicații. De asemenea, au fost raportate cazuri de insuficiență cardiacă și infarct miocardic acut.

Cifrele înregistrate până acum în România sunt relativ congruente cu datele publicate și în alte studii internaționale, în care pacienții care au prezentat forme severe de COVID-19 aveau diagnostice pre-existente, precum HTA (58%), boală cardiovasculară (25%) sau aritmii (44%).

Deși nu se cunosc detalii complete asupra diagnosticelor, o analiză statistică provizorie din România ne arată că 51% de pacienți (230) din primii 451 raportați sufereau de o afecțiune cardiovasculară. Cele mai întâlnite comorbidități cardiovasculare înregistrate de Ministerul Sănătății, în cazul primelor 417 decese, au fost următoarele:

  • 27% hipertensiune arterială;
  • 8,6% boală cardiovasculară;
  • 7,9% boală cardiacă ischemică și infarct miocardic acut;
  • 5,2% insuficiență cardiacă cronică;
  • 4,3% fibrilație atrială;
  • 1,4% cardiomiopatie dilatativă.

Date mai recente indică 28 de cazuri care prezintă și fibrilație atrială, din primele 600 de decese (4,67%). Dintre aceștia, aproximativ un sfert sufereau și de hipertensiune arterială (25%) sau de insuficiență cardiacă (28,57%), și proporții mai mici prezentau și accident vascular cerebral (10,71%), boală pulmonară obstructivă cronică (7,14%) și cardiomiopatie ischemică (17,86%).

Analiza primelor 10.000 de decese din Italia a arătat că cele mai frecvente patologii cronice preexistente la pacienții decedați au fost următoarele, datele fiind obținute de la 15% dintre pacienții decedați [12]:

  • Hipertensiune arterială – 73,5%;
  • Diabet zaharat – 31,5%;
  • Cardiopatie ischemică – 27,4%;
  • Fibrilație atrială – 23%;
  • Insuficiență renală cronică – 23,8%;
  • Cancer activ în ultimii 5 ani – 16,5%;
  • Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) – 18,3%.

Mecanisme implicate în riscul de aritmie ventriculară la pacienții cu COVID-19

Injuria miocardică acută și terapiile antivirale sunt considerate principalele mecanisme implicate în creșterea riscului de aritmii la pacienții cu COVID-19. Injuria miocardică poate fi rezultatul direct al invaziei cardiace de către virus, dar și o consecință indirectă a afectării pulmonare majore (afectarea celulelor cardiace determinată de hipoxie). De asemenea, anumite medicamente utilizate pentru a contracara infecția cu SARS-CoV-2 (până la aprobarea unei terapii, fiind administrate off-label [13]), precum antimalaricele (hidroxicloroquină), inhibitorii de protează (lopinavir/ritonavir) și macrolidele (azitromicină), pot duce la prelungirea intervalului QT și cresc riscul unei aritmii ventriculare deosebit de periculoase, denumită torsada vârfurilor.

tahiaritmii sars-cov-2

Injuria miocardică acută și terapiile antivirale sunt considerate principalele mecanisme implicate în creșterea riscului de aritmii la pacienții cu COVID-19. Sursa foto: Circulation.

În  acest context, răspunsul imun – inflamator sistemic anormal al organismului, cu rolul de a contracara infecția (cytokine storm – furtuna citokinelor), poate amplifica și mai mult riscul de apariție a fenomenelor aritmice, inclusiv aritmii ventriculare maligne. În plus, pe lângă participarea la injuria miocardică, anumite citokine inflamatorii (în mod particular IL-6), pot favoriza prelungirea intervalului QT, atât în mod direct prin modularea canalelor ionice ale miocitelor, cât și indirect prin creșterea disponibilității unor molecule ce cresc intervalul QT (prin inhibarea CYP450-3A4). De asemenea, ca rezultat al stimulării  directe a sistemului nervos vegetativ, citokinele pro-inflamatorii pot induce hiperactivarea sistemului nervos simpatic, cu o creștere a instabilității electrice cardiace.

Crește fibrilația atrială riscul de infecție COVID-19?

Este greu de zis dacă FiA crește riscul de infecție cu SARS-CoV-2, întrucât nu există date în acest sens care să lege FiA, cu sau fără alți factori de risc asociați, de creșterea riscului de infecție. Cu toate acestea, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) consideră că pacienții cu afecțiuni cardiovasculare, printre care și fibrilația atrială, au risc crescut de boală [14].

Există o mare probabilitate ca FiA (fie sub formă incipientă, fie recurentă) să fie declanșată de infecția COVID-19 (prin febră, hipoxie, tonus adrenergic crescut). La pacienții cu pneumonie severă, sindrom de detresă respiratorie acută (SDR) și sepsis, incidența FiA în timpul spitalizării pare să fie mare. Circa 23-33% dintre pacienții severi cu sepsis și SDR prezintă FiA recurentă și 10% dezvoltă FiA incipientă [15]. Pacienții cu FiA de novo, în contextul sepsisului și SDR, par să aibă o rată mai mare a mortalității pe termen scurt și lung, precum și rată mai mare a recurenței FiA și un risc mai mare de insuficiență cardiacă și AVC [16].

Majoritatea rapoartelor estimează că pacienții vârstnici internați pentru COVID-19, care asociază pneumonie, SDR și sepsis, dezvoltă frecvent FiA de novo sau recurentă, care ar putea complica evoluția. Factorii precipitanți în acest caz sunt hipopotasemia și hipomagneziemia (induse de greață, anorexie, diaree și medicație), acidoza metabolică, utilizarea agenților inotropi, asincronismul cardiac indus de ventilație, supraîncărcarea de volum, creșterea tonusului simpatic, inflamația, hipoxia, ischemia, suprainfecția bacteriană și injuria miocardică [16].

În plus, mulți pacienți cu FiA au afectare cardiovasculară asociată, crescând din start riscul de evoluție mai severă a infecției. De asemenea, toți pacienții cu patologie cardiacă asociată par a avea un sistem imunitar slăbit, fiind mai greu să lupte împotriva virusului.

Controversa continuă, întrucât British Heart Foundation consideră că nu există suficiente date care să susțină faptul că FiA sau alte tulburări de ritm determină un risc crescut pentru coronavirus [17]. “Aritmiile cardiace bine controlate au un risc mai scăzut de infecție față de alte grupuri la risc”. Guvernul Marii Britanii a recomandat distanțarea socială celor aflați în grupe de risc și factorii de risc menționați au fost: vârsta mai mare de 70 de ani, diabetul, afectarea renală cronică și afectarea cardiacă (precum insuficiența cardiacă), FiA nefiind menționată.

Managementul fibrilației atriale la pacienții cu COVID-19

Ținând cont de redistribuirea resurselor medicale pentru combaterea COVID-19, accesul la tratament medical de urgență variază în funcție de răspândirea infecției cu noul coronavirus la nivel local. De asemenea, tot mai multe date arată că pacienții întârzie apelarea la servicii medicale din cauza fricii cauzate de pandemie.

Foarte puține informații sunt disponibile în legătură cu utilizarea antiaritmicelor la pacienții cu COVID-19. Similar cazurilor uzuale de FiA, scopul tratamentului este de a obține și menține, simultan:

  • controlul ritmului cardiac sau a frecvenței ventriculare;
  • profilaxia trombotică (conform Anticoagulation Forum, tratamentul cu anticoagulante nu crește riscul de infecție COVID-19).

În general, tratamentul aritmiilor cu debut recent nu trebuie să fie diferit la pacienții COVID-19 pozitivi față de restul și ar trebui să fie în concordanță cu ghidurile societăților profesionale, precum European Society of Cardiology sau European Heart Rhythm Association.

escardio tratament tahicardii atriale covid19

Management tahicardiilor atriale în contextul infecției COVID-19. Sursa: Societatea Europeană de Cardiologie

Citește și:

Referințe:

  1. Clinical Characteristics of Patients With 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV)–Infected Pneumonia in Wuhan, China, JAMA
  2. #COVID-19 și bolile cardiovasculare: risc crescut pentru pacienții cardiaci, dar SARS-CoV-2 poate da leziuni miocardice și la persoanele fără istoric de boli cardio-vasculare
  3. #COVID19. Update CDC: imunodeprimarea, factor de risc important, indiferent de vârstă
  4. #COVID-19 și bolile cardiovasculare: risc crescut pentru pacienții cardiaci, dar SARS-CoV-2 poate da leziuni miocardice și la persoanele fără istoric de boli cardio-vasculare
  5. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), JAMA
  6. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System, JAMA
  7. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic
  8. #COVID19. Interacțiunea între SARS-CoV-2 și sistemul imunitar. Cum intră virusul în organism și de ce apar simptome severe la anumiți pacienți?
  9. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province
  10. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, NEJM
  11. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City, NEJM
  12.  #COVID-19. ANALIZA primelor 100.000 de cazuri și 10.000 de decese din Italia. Profilul mortalității: vârsta medie – 78 de ani, 98% aveau și alte boli.
  13. Care sunt tratamentele studiate și utilizate în protocolul terapeutic contra infecției cu SARS-CoV-2
  14. COVID-19 and Heart Patients (Q&A) European Society of Cardiology
  15. Long-term Outcomes Following Development of New-Onset Atrial Fibrillation During Sepsis, Chest Journal
  16. European Heart Rhythm Association consensus document on management of arrhythmias and cardiac electronic devices in the critically ill and post-surgery patient, EP Eoropace
  17. British Heart Foundation: Coronavirus and your health