#ACC18. STUDIU. Un test genetic poate ajuta la personalizarea terapiei antiagregante la pacienții care au suferit o intervenție coronariană percutană
Tratarea individualizată a pacientului, în funcție de profilul genetic, începe să devină un deziderat sau deja un standard în multe specialități, nu doar în oncologie unde a cunoscut o dinamică incontestabilă. Medicina personalizată se prefigurează ca un standard și în cardiologie.
Clopidogrelul este un medicament folosit din 1997, însă mecanismul său de acțiune e subiect de studiu și azi. Până la 30% dintre pacienți nu răspund adecvat la terapia cu acest antiagregant din cauza variabilității genetice din populație, care induce diferențe de metabolizare a medicamentului. Există purtători ai unei mutații la nivelul genei CYP2C19 care determină pierderea funcționalității enzimei care transformă medicamentul în forma sa activă.
Cele mai noi date, prezentate la Întâlnirea Științifică Anuală a Colegiului American de Cardiologie, din Orlando, Florida, demonstrează că testarea genetică a pacienților care au suferit o intervenție coronariană percutană (PCI) influențează prescrierea terapiei antiplachetare, conform studiului ADAPT-PCI. S-a observat, însă, că în realizarea schemei terapeutice medicii iau în considerare atât factori clinici, cât și genetici.
Principalele date din studiu
- 71% dintre pacienți au primit tratament antiagregant în funcție de rezultatele testelor genetice
- ticagrelor sau prasugrel au fost prescrise pentru mai mulți pacienți din grupul la care s-a realizat genotiparea CYP2C19 – 30% comparativ cu 21% în grupul unde nu s-a realizat testarea genetică
- mai mulți purtători ai genei nefuncționale (53%) au primit cele două terapii alternative la clopidogrel față de persoanele fără pierderea funcției genei CYP2C19 (22%)
Pentru pacienții cu sindroame coronariene acute (SCA), un standard de tratament este, în prezent, dubla terapie antiplachetară cu aspirină și un alt antiagregant de tipul inhibitorilor de receptori P2Y12 – clopidogrel, prasugrel, ticagrelor. Dar această formulă nu funcționează pentru toți pacienții. Între 20 și 30% dintre pacienții cu SCA nu au un răspuns satisfăcător la clopidogrel. Răspunsul variabil la clopidogrel depinde atât de anumite particularități clinice, dar există și o importantă componentă genetică legată de enzima care convertește clopidogrelul în forma activă, în organism.
Cel puțin 10% dintre medicamentele (antidepresive, antiagregante, IPP) folosite în prezent sunt metabolizate cu ajutorul proteinei CYP2C19 (Cytochrome P450 2C19) care este o enzimă hepatică din familia citocromului P450. Clopidogrelul (Plavix) se numără printre aceste medicamente și are indicații în bolile asociate cu aterotromboza – infarct miocardic și accident vascular cerebral (AVC). Pentru ca substanța să își îndeplinească acțiunea în organism este necesară activarea sa de către CYP2C19.
Anumite mutații genetice la nivelul CYP2C19 se asociază cu pierderea funcției genei (LOSS – loss-of-function), ceea ce se traduce prin scăderea metabolizării clopidogrelului și un răspuns insuficient la terapia antiplachetară. Studiile au demonstrat că pacienții care poartă aceste mutații au avut o rată mai mare de recurență a evenimentelor cardiovasculare față de populația fără modificări în gena enzimei.
Ghidurile de farmacogenetică recomandă folosirea prasugrel sau ticagrelor în locul clopidogrelului la purtătorii mutațiilor asociate cu pierderea funcției genei CYP2C19 care au suferit o interventie coronariana percutană.
Obiectivul primar în studiul ADAPT-PCI a fost identificarea proporției de pacienți care au primit prasugrel sau ticagrelor în locul clopidogrelului, urmărindu-se eficacitatea testării genei CYP2C19. Ca obiectiv secundar s-a evaluat eficacitatea testării genetice ca mod de ghidare a terapie antiplachetare.
504 de pacienți cu vârsta medie de 63 de ani, dintre care 73% au fost bărbați, au fost incluși în studiul ADAPT-PCI. Pacienții au fost supuși angioplastiei coronariene cu implantare de stent și au fost randomizați fie în grupul tratat pe baza genotipării, fie în grupul tratat convențional. Pacienții au fost urmăriți 16,4 luni.
În grupul la care s-a realizat genotiparea, 28% dintre pacienți au prezentat mutația, iar ticagrelor sau prasugrel au fost prescrise pentru mai mulți bolnavi – 30% comparativ cu 21% în grupul unde nu s-a realizat testarea genetică. Mai mulți purtători ai genei nefuncționale (53%) au primit cele două terapii alternative la clopidogrel față de persoanele fără pierderea funcției genei CYP2C19 (22%).
71% dntre pacienți au primit tratament antiagregant în funcție de rezultatele testelor genetice. Totuși s-a observat că genotiparea nu a influențat schema de terapie antiagregantă la pacienții deja aflați în tratament cu prasugrel sau ticagrelor. Nu au existat diferențe semnificative între rata evenimentelor cardiovasculare majore sau ratele de sângerare între cele două grupuri
Investigatorii au declarat că în practică se iau considerare atât date clinice, cât și factori genetici atunci când prescriu antiagregante. Kim A. Eagle, expert American College of Cardiology, atenționează că nu este clar în prezent exact modul în care genotipareava ghida managementul pacienților cu afecțiuni coronariene. O întrebare importantă se impune:
„Se va îmbunătăți evoluția pacientului dacă medicul alege un anumit antiagregant în funcție de rezultatele testului genetic?”
Există câteva studii clinice pe scară largă în prezent care își propun să evalueze dacă personalizarea terapiei antiplachetare pe baza profilului genetic oferă beneficii pacienților, cum ar fi TAILOR-PCI, POpular Genetics sau TROPICAL-ACS.
Alte subiecte de la Întâlnirea Științifică Anuală a Colegiului American de Cardiologie: