Canalul Youtube Raportul de gardă
Rolul educației pentru sănătate în medicina personlizată

De ce diabetul zaharat ar putea fi tratat la medicul cardiolog?

mm
29 nov. 2017
2384 Views

La fiecare 6 secunde o persoană moare în lume din cauza diabetului zaharat, iar la fiecare 12 secunde bolile cardiovasculare determină un deces. Jumătate dintre decesele în rândul diabeticilor sunt provocate de bolile cardiovasculare.

415 milioane de oameni, la nivel global, suferă de diabet zaharat de tip 2 în prezent, iar până în 2040 se așteaptă să existe 642 de milioane de bolnavi. Complicațiile macrovasculare sunt cele care omoară bolnavii. Insuficiența cardiacă este cea mai frecventă dintre acestea. A început să se vorbească despre diabet ca despre o boală CARDIOmetabolică abia acum 20 de ani. Noile medicamente antidiabetice oferă un efect protector cardiovascular independent de controlul glicemiei și ar putea intra în arsenalul terapeutic al medicilor cardiologi.

Informații esențiale:

  • bolile cardiovasculare sunt cel mai frecvent motiv de spitalizare pentru pacienții cu diabet
  • o persoană cu diabet are un risc de mortalitate la fel de mare ca al unui supraviețuitor de infarct miocardic care nu a avut diabet
  • studiile arată că orice pacient care a suferit un infarct miocardic trebuie să fie testat pentru diabet
  • mai multe studii au arătat că medicamente din clasele de inhibitori SGLT2 și agoniști de receptor GLP-1 au dovedit un efect pozitiv asupra reducerii mortalității din cauza complicațiilor macrovasculare ale DZ tip 2
  • noile clase de medicamente au arătat și un profil bun de siguranță la pacienții cu insuficiență renală cronică ușoară și moderată
  • diabetul trebuie abordat multidisciplinar, iar diabetologia ar trebuie să intre în pregătirea unui cardiolog
  • în România, un pacient din cinci afirmă că nu a apelat la ajutorul unui specialist în diabet în decursul ultimului an, iar cel mai frecvent bolnavii apelează la medicul de familie.

Ce spun statisticile?

Până în 2040, 1 din 10 adulți vor suferi de diabet, iar 90% dintre aceștia vor avea DZ tip 2.

Sursa foto – International Diabetes Federation

Costurile globale determinate de diabet se estimează a ajunge anual la 825 de bilioane de dolari, ceea ce înseamnă 12% din costurile sistemelor de sănătate.

Sursa foto – International Diabetes Federation

Ce sunt complicațiile macrovasculare ale diabetului?

Complicațiile diabetului sunt bine cunoscute în aparență. Cu toții am auzit de piciorul diabetic, de neuropatia diabetică, de retinopatia diabetică, de faptul că diabetul afectează rinichiul. Însă aceaste complicații microvasculare reprezintă doar o parte din imaginea de ansamblu.

Afectarea cronică a vaselor mici de sânge conduce la microangiopatie. Nivelurile crescute de glucoză determină vasele mici să preia această moleculă, întrucât nu depind de insulină. La suprafața lor se formează mai multe glicoproteine, iar membrana bazală de la nivelul vasului se îngroașă și își pierde proprietățile. Aportul de sânge scade în mai multe organe și țesuturi și apar alte afecțiuni, precum retinopatia diabetică sau nefropatia diabetică. Dacă neuronii suferă își pot pierde funcția, ceea ce duce la neuropatie periferică.

Prin boală macrovasculară (macroangiopatie) se înțelege afectarea arterelor mari și medii prin procesul de ateroscleroza. Principalele afecțiuni din această categorie sunt:

  • boala coronariană (care afectează vasele inimii)
  • boala cerebrovasculară
  • boala periferică vasculară (care afectează membrele)

Desigur, nu există o demarcație clară între cele două, afectarea microvasculară determină apariția aterosclerozei prin procese de hipoxie sau modificări la nivelul vasa vasorum.

De ce tratamentul diabetului trebuie să vizeze și complicațiile macrovasculare?

Pentru că ….

  • 50% dintre decesele bolnavilor de diabet zaharat de tip 2 sunt cauzate de bolile cardiovasculare!

În cadrul unei conferințe de presă organizată luna aceasta la Frankfurt, Dr. Anselm Gitt, cardiolog intervenționist la Ludwigshafen Heart Centre, Germania a explicat:

„Doar o treime dintre pacienții mei nu au probeme cu metabolismul glucidic. 70% dintre pacienții cu boli cardiovasculare au diabet zaharat de tip 2. O persoană cu diabet are un risc de mortalitate la fel de mare ca al unui supraviețuitor de infarct miocardic care nu a avut diabet”

Și datele pe care le furnizează American Diabetes Association sunt concordante – două treimi dintre bolnavii de diabet au hipertensiune arterială, iar diabeticii au un risc de 2 până la 4 ori mai mare de deces din cauza bolilor cardiace sau a unui accident vascular cerebral față de persoanele sănătoase.

Diabetul dublează prevalența insuficienței cardiace. La diabetici, boala cardiovasculară se instalează de la o vârstă mai mică. De asemenea, pe măsura înaintării în vârstă, crește și rata mortalității de cauză cardiovasculară. Mai mult decât atât, protecția hormonală a femeilor nu mai contează și dacă apare intoleranța la glucoză riscul este la fel de mare.

Studiul SWEETHEART a demonstrat că la femeile care au suferit un infarct miocardic (STEMI sau non-STEMI) s-au identificat mai multe cazuri noi de diabet decât la bărbați. Studiul atrage atenția asupra necesității testării pacienților cu IMA pentru diabet.

Care sunt noile ținte terapeutice pentru DZ tip 2?

Cum a evoluat tratamentul diabetului zaharat de tip 2 Sursa foto – American Diabetes Association

Două noi clase de medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 au dovedit un beneficiu semnificativ în reducerea evenimentelor cardiovasculare, dincolo de efectul hipoglicemiant: inhibitorii co-transportorului de sodiu și glucoză (SGLT2) și agoniștii receptorului pentru peptidul glucagon like 1 (GLP-1).

SGLT-2 este un co-transportor pentru sodiu și glucoză, care se afla în tubulii proximali ai nefronului, unde 90% din glucoză este reabsorbită în sânge. Blocarea SGLT-2 determină scăderea glicemiei, prin creșterea excreției glucozei. Efectul pozitiv asupra riscului cardiovascular se explică prin faptul că pe lângă eliminarea glucozei prin urină, medicamentul crește și excreția sodiului și determină diureză osmotică, ceea ce are ca rezultat scăderea încărcării cu fluide a sistemului circulator.

Mecanismul de acțiune al inhibitorilor SGLT2 Sursa foto – Association of British Clinical Diabetologists

GLP-1 (glucagon-like-peptide 1) și GIP (gastric inhibitory polipeptide) sunt doi hormoni secretați de celulele endocrine din pereții intestinali, determinând eliberarea de insulină după masă. Agoniștii receptorilor GLP-1 mimează funcția GLP-1 și stimulează eliberarea de insulină din pancreas, inhibă eliberarea glucagonului (hormonul care determină eliberarea glucozei din ficat în sânge) și încetinește absorbția de glucoză în sânge. Acestea ajută și în scăderea hemoglobinei glicozilate – HbA1c. Receptori GLP-1 au fost identificați și la nivelul miocardului și endoteliului vascular cu roluri complexe în patologia cardiovasculară.

Ce spun studiile?

Eficacitatea medicamentului empagliflozin, un inhibitor al co-transportorul de sodiu-glucoză, a fost evaluată prin studiul EMPA-REG OUTCOME. Acesta este un studiu clinic, dublu-orb, randomizat, multicentric, care a inclus peste 7.000 de persoane din 42 de țări cu diabet zaharat de tip 2 și risc înalt de evenimente cardiovasculare, observându-se:

  • reducerea cu 14% a evenimentelor cardiovasculare
  • reducerea cu 38% a riscului de deces de etiologie cardiovasculară
  • reducerea cu 32% a ratei generale de deces
  • reducerea cu 35% a spitalizărilor din cauza insuficienței cardiace;

Dr. Gitt a mai explicat:

„Trialurile de tipul EMPA-REG au un impact mare în practica mea clinică. De acum pot să nu mai trimit pacientul la diabetolog, ci îi recomand eu noua generație de medicamente.”

Studiile CANVAS și CANVAS-R care au evaluat un alt inhibitor SGLT2 – canagliflozin  – au demonstrat o reducere a evenimentelor cardiovasculare cu 14% și o scădere a afectării renale cu 40%, însă s-a observat o dublare a riscului de amputații la nivelul membrului inferior.

Efectul pe termen lung al liraglutidei, un agonist GLP-1 a fost evaluat prin studiul LEADER, inițiat în 2010. LEADER este un studiu multicentric, randomizat, dublu orb, care a urmărit 9.000 de adulți, din 32 de țări, cu diabet zaharat de tip 2, cu risc crescut de complicații cardiovasculare. La pacienții tratați cu liraglutidă s-au înregistrat mai puține cazuri de infarct miocardic, accident vascular cereral, mai puține spitalizări din cauza insuficienței cardiace.

În studiul SUSTAIN, semaglutida, un alt agonist GLP-1, a fost asociată cu o reducere cu 26% a mortalității de cauză cardiovasculară (infarct miocardic sau accident vascular cerebral) la pacienții diabetici cu risc înalt de BCV.

Noile clase de medicamente au arătat și un profil bun de siguranță la pacienții cu insuficiență renală ușoară și moderată. Un studiul care a urmărit efectul dapagliflozin, Dapa-CKD, a demonstrat că medicamentul nu crește riscul de deteriorare a funcției renale sau toxicitatea.

Rolul cardiologilor în managementul diabetului

Această schimbare de paradigmă în tratamentul pacientului diabetic necesită o abordare multidisciplinară. Dr. Gitt este de părere că diabetologia trebuie să intre în pregătirea unui cardiolog. 

Prevenția evenimentelor cardiovasculare trebuie să fie scopul tratamentului pentru diabet, alături de controlul glicemic.

„Există un imperativ moral pentru ca medicii cardiologi să se implice în managementul pacienților diabetici, pentru că noii agenți terapeutici reduc complicațiile și mortalitatea de cauză cardiovasculară” Dr. Mikhail Kosiborod, University of Missouri-Kansas City

Pe lângă cardiolog, diabetolog și endocrinolog, un rol important revine și nefrologilor deoarece ei trebuie să trateze cel mai dificil pacient diabetic – pacientul cu insuficiență renală severă. 

La cine apelează românii?

Un studiu realizat de IMAS, în colaborare cu Centrul pentru Inovație în Medicină şi Novo Nordisk, a arătat că în România diabetul este în general perceput ca fiind un diagnostic la fel de grav sau mai grav decât bolile de inimă sau obezitatea.
Un pacient din cinci afirmă că nu a apelat la ajutorul unui specialist în diabet în decursul ultimului an. Adresabilitatea la un medic oftalmolog, cardiolog sau neurolog a fost mult mai redusă. Cel mai frecvent oamenii apelează la medicul de familie –  aproximativ 40% dintre cei diagnosticaţi afirmă că au vizitat cabinetul medicului de familie în fiecare din ultimele 12 luni. Cele mai frecvente complicații identificate au fost cele cardiace  – 37,5%.

Articole similare

 

Leave a Comment

Your email address will not be published.