#EULAR2019. Remisiunea durabilă, o nevoie majoră în poliartrita reumatoidă. Care sunt principalele provocări?
Poliartrita reumatoidă (PAR) reprezintă o boală cu impact major asupra celor 23.7 milioane de pacienți la nivel mondial. Aceasta este o maladie cronică, cu inflamație mediată imun, care se manifestă clinic prin durere articulară, rigiditate și scădere a funcției fizice. La nivel personal, aceasta se asociază cu afectarea productivității la locul de muncă și cu scăderea bunăstării psihosociale. În medie, pacienții au nevoie de 2.7-30 zile de concediu medical anual, iar lipsa tratamentului eficient conduce la incapacitate de muncă în 10 ani, în jumătate din cazuri.
Din punct de vedere economic, PAR conduce la costuri majore în sistemul de sănătate și în societate, atât direct, prin costuri medicale, cât și indirect, prin impactul social și psihologic al bolii.
Definiția remisiunii în artrita reumatoidă
Remisiunea se definește drept lipsa sau prezenţa minimă a simptomelor (durere articulară, redoare matinală, fatigabilitate) și a semnelor inflamatorii (la nivelul examinării fizice, efectuate de medic), împreună cu un nivel normal de funcționalitate a pacientului. Setul de criterii de remisiune sunt enunțate astfel conform Ghidului de diagnostic ACR/EULAR 2011:
- Maximum o articulație mărită de volum;
- Maximum o articulație dureroasă;
- Evaluarea subiectivă a pacienților de maximum un punct, pe o scală de la 0 la 10;
- Proteina C reactivă sub 1 mg/dL (test paraclinic al inflamației sistemice).
În practica medicală, aceste criterii sunt reunite în scoruri, precum DAS28, SDAI sau CDAI.
Sursa foto: AbbVie
Remisiunea durabilă, o nevoie majoră în poliartrita reumatoidă
Remisiunea bolii se asociază cu numeroase beneficii: stoparea procesului inflamator și destructiv articular previne apariția de dizabilități, iar calitatea vieții, productivitatea la locul de muncă și bunăstarea psihologică sunt mult crescute. Între statutul de remisiune și cel de boală foarte activă există o diferență semnificativă: scala EQ-5D de calitate a vieții prezintă o diferență de 32%. Din punct de vedere economic este avantajoasă atingerea precoce a remisiunii, iar supraviețuirea și percepția obiectivă a pacientului asupra bolii se îmbunătățesc și ele.
În plus, momentul în care se atinge statutul de remisiune este deosebit de important: diagnosticul și tratamentul precoce cresc semnificativ rata de remisiune. În cazul pacienților care nu primesc tratamentul adecvat în primii 2 ani de boală rata de remisiune este scăzută, de 10-33%.
Importanța remisiunii în viața pacienților
Respectarea criteriilor de remisiune nu se traduce întotdeauna prin percepția pacientului de boală în remisiune. În urma studierii registrului de pacienți din Marea Britanie, s-a constatat că 63% dintre pacienții în remisiune (conform scorului DAS28) suferă în continuare de fatigabilitate.
Momentul în care pacientul începe tratamentul remisiv este esențial în atingerea unei remisiuni de durată: un tratament inițiat precoce, înainte de a debuta procesul distructiv articular, contribuie la o severitate și o evoluție a bolii ameliorate. În ceea ce privește impactul social, persoanele care ating remisiunea în urma tratamentului agresiv și precoce nu necesită concediu medical sau pensionare înainte de termen (pe o perioadă de urmărire de 5 ani), față de persoanele care nu ating criteriile de remisiune și necesită 337 de zile de concediu medical și sunt în proporție de 54% pensionate înainte de termen.
Consecutiv urmăririi pe 25 de ani, s-a constatat că persoanele cu boală activă (conform criteriilor DAS28) suferă de 2.48 ori mai frecvent intervenții ortopedice majore, față de persoanele în remisiune.
Citiți mai multe detalii despre rolul pacienților în conduita terapeutică în poliartrita reumatoidă, aici.
Experiența pacienților cu poliartrită reumatoidă
În cadrul congresului EULAR 2019 a fost încurajat dialogul între cele două persoane responsabile cu gestionarea PAR: medicul și pacientul. Din partea pacienților a vorbit Teresa Shakespeare-Smith, Coordonator al Organizației Naționale de Poliartrita Reumatoidă din Marea Britanie.
Debutul bolii poate fi subtil: în cazul Theresei, a fost reprezentat de un sindrom pseudogripal, asociat unei fatigabilități ridicate, care ulterior a asociat și durere la nivelul articulației mâinii. În urma unui consult de medicină primară, Theresa a fost programată la primul consult de reumatologie la câteva luni distanță.
Aceasta a descris impactul psihologic și asupra stilului de viață al acestei boli: durerea intensă, rigiditatea și scăderea funcției fizice au condus la numeroase limitări. Theresa a fost nevoită să schimbe pantofii normali, mărimea 6, cu pantofi pentru bărbați, mărimea 8, datorită creșterii masive în volum a articulațiilor. Cu ocazia unei excursii cu cortul, Theresa a fost nevoită să se trezească cu mai multe ore înaintea celorlalți, pentru a își administra tratamentul antiinflamator și pentru a petrece perioada de redoare matinală singură. În plus, durerea o împiedica să doarmă sau să își țină soțul de mână.
Povestea Theresei arată că drumul spre remisiune poate fi complicat: primul tratament remisiv sintetic nu și-a atins scopul, datorită reacțiilor adverse severe, iar al doilea remisiv sintetic a condus la o remisiune cu durata de 2 ani. Ulterior, boala s-a reactivat, ceea ce a necesitat introducerea unui remisiv biologic, care a fost eficient, până la debutul menopauzei. În urma instalării menopauzei, Theresa a reușit să atingă și să mențină statutul de remisiune pe termen lung.
Următoarea schimbare de paradigmă în PAR: inhibitorii de JAK-kinaze
Pentru a obține remisiunea pe termen lung în PAR, clinicienii urmează un algoritm terapeutic: primul remisiv administrat este metotrexatul, în cazul intoleranței sau ineficienței sale se continuă cu alte remisive sintetice sau biologice. Există, însă, o proporție semnificativă de pacienți care nu ajung la rezultatul dorit în urma acestor linii de tratament. Pentru aceștia există o nevoie continuă de dezvoltare a unor terapii eficiente, țintite împotriva mecanismului inflamator al PAR. Astfel, cea mai recentă clasă terapeutică de remisive este cea a inhibitorilor de JAK-kinaze. Aceste medicamente inhibă calea JAK-STAT de semnalizare intracelulară, pe care se bazează efectul proinflamator al citokinelor.
Sursa foto: eular.org
În cadrul unui simpozion al congresului EULAR 2019 a fost efectuată o trecere în revistă a unor molecule țintite din această clasă și au fost comparate rezultatele acestora între ele și cu terapiile biologice:
- Tofacitinib s-a dovedit similar sau inferior adalimumab, în combinație cu metotrexat sau în monoterapie;
- Baricitinib conduce la rate similare de remisiune la 24 de săptămâni cu adalimumab, în combinație cu metotrexat;
- Upadacitinib este superior adalimumab în combinație cu metotrexat, indiferent de scorul utilizat pentru a obiectiva remisiunea:
- Conform criteriilor CDAI, 26 de săptămâni de upadacitinib+metotrexat conduc la o proporție de 23% de pacienți în remisiune, față de 14% în cazul adalimumab+metotrexat;
- În cazul utilizării criteriilor Boolean, mai stricte, proporțiile sunt de 18% și, respectiv, 10%.
Prin comparația indirectă a studiilor care au implicat inhibitori JAK, upadacitinib s-a dovedit superior tofacitinib. Prin raportarea la rezultatele adalimumab+metotrexat, pacienții care au respectat criteriile de remisiune CDAI la 6 luni de tratament au fost cu 8.1% mai mulți în grupul upadacitinib, față de 0.6% în grupul tofacitinib.
Remisiunea în PAR se dovedește, astfel, un țel important de atins, cu numeroase beneficii medicale, sociale și personale și cu multiple posibilități de tratament, aprobare sau în studiu.
Citește și:
- #EULAR2019. Upadacitinib, remisiune clinică susținută la un an în cazul pacienților cu poliartrită reumatoidă
- #EULAR2019: Tratamentul poliartritei reumatoide ar trebui să ia în considerare experiența pacientului
- INTERVIU. Robert Moots: inhibitorii JAK vor aduce schimbări majore în modul în care tratăm poliartrita reumatoidă