Hipercolesterolemia familială – o boală subdiagnosticată. Ce implicații are creșterea colesterolului de cauză genetică?
Se estimează că 1 din 250 de persoane din lume are hipercolesterolemie familială (HF). 90% dintre persoanele cu HF nu sunt diagnosticate. Bărbații care suferă de această boală au un risc mai mare cu 50% decât restul populației de a suferi un infarct miocardic până la vârsta de 50 de ani.
Hipercolesterolemia familială (HF) este o boală caracterizată prin tulburări la nivel genetic ce determină apariția unor valori crescute ale LDL-colesterolului în sânge și afectare cardiovasculară cu debut precoce care include: infarct miocardic, accident vascular cerebral, afecțiuni valvulare. La acești pacienți ficatul nu poate metaboliza LDL-C. Severitatea bolii depinde de numărul și funcționalitatea receptorilor pentru LDL-C.
Dacă mutația genetică e moștenită de la un părinte apare forma heterozigotă a boli, întâlnită la 1 din 250 de persoane în întreaga lume. La acești pacienți bolile cardiovasculare se manifestă în jurul vârstei de 30 de ani. Forma homozigotă e mai puțin frecventă, dar mult mai severă și greu de tratat. Mutația genetică este moștenită de la ambii părinți și debutul este în copilărie.
Transmiterea genei se face autozomal dominant în majoritatea cazurilor. Fiecare copil are 50% șanse să moștenească boala.
Cele mai frecvente anomalii genetice apar la nivelul receptorului pentru LDL-C (LDLR), unde se cunosc aproximativ 1000 de mutații diferite. Atunci când receptorul are o activitatea crescută, nivelul plasmatic de LDL-C scade. La homozigoți activitatea LDLR este sub 2%, pe când la heterozigoți poate ajunge până la 25%.
Numărul de receptori pentru LDL din ficat poate să scadă din cauza mutațiilor la nivelul PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), o proenzimă care facilitează distrugerea LDLR. Mutații se pot înregistra și la nivelul apolipoproteinei B (apo B), care este o componentă a LDL-C implicată în legarea de receptor.
Mutațiile la nivelul genei LDLRAP1 (Low-density lipoprotein receptor adapter protein 1) se transmit autozomal recesiv, e nevoie de 2 copii anormale pentru a se manifesta boala. Gena codează o proteină necesară internalizării (mediată de clatrină) receptorilor LDL în hepatocite.
Cel mai frecvent, pacienții cu HF dezvoltă boală coronariană (ateroscleroză la nivelul arterelor coronare) în tinerețe, care determină apariția anginei pectorale și chiar infarctului miocardic. Accidente ischemice tranzitorii și accidentele vasculare cerebrale sunt alte posibilități de evoluție. Boala arterială periferică ocluzivă apare mai des la bolnavii care fumează.
Tratamentul HF și noua terapie cu anticorpi monoclonali
85% dintre bărbați suferă un infarct miocardic până la 60 de ani. La femei, manifestări de aceeași severitate, apar de obicei cu 10 ani mai târziu. Statinele determină o reducere cu 48% a riscului de boală cardiovasculară. Noile studii arată beneficiile aduse de terapiile biologice în scăderea riscului de afectare cardiovasculară, în special în ceea ce privește forma homozigotă a bolii, unde expunerea precoce la un nivel crescut de colesterol determină afecțiuni grave.
Toți pacienții cu HF necesită tratament farmacologic, dieta și schimbarea stilului de viață nefiind suficiente în aceste cazuri. Pentru formele heterozigote tratamentul cu statine este eficient în scăderea semnificativă a LDL-C, uneori în asociere cu fibrați, colestiramină, acid nicotinic. La acești pacienți este necesar un control mult mai riguros al factorilor de risc pentru boala cardiovasculară deoarece sunt supuși unei agresiuni suplimentare, deși nivelul de LDL-C este în limitele tolerate. Noua clasă de medicamente pentru dislipidemii, inhibitorii PCSK9 (evolocumab și alirocumab), s-a dovedit eficientă.
Tratarea bolnavilor homozigoți este mult mai dificilă. În general se practică asocieri medicamentoase care includ doze maxime de statine, ezetimib (un medicament care inhibă absorbția intestinală a colesterolului). În anumite cazuri opțiunile sunt afereza LDL, un proces similar dializei care elimină LDL-C din sânge sau transplantul hepatic.
Ultimele date din studiul TAUSSIG, care a urmărit eficacitatea și siguranța pe termen lung a tratamentului cu evolocumab au fost prezentate anul acesta cu ocazia Congresului European de Cardiologie. S-a reușit o scădere de 28% a LDL-C, fără efecte secundare. Prin terapia convențională nu s-ar fi reușit atingerea țintei de LDL-C. După 2 ani de tratament, din 106 pacienți, doar 2 au avut nevoie de stent, unul a avut nevoie de bypass cardiac și s-a înregistrat un singur AVC.
”Este ca și cum profilul de risc al pacienților cu HF forma homozigotă devine asemănător celor cu formă heterozigotă. Sunt transformați dintr-un grup de risc foarte înalt, cu mortalitate crescută în adolescență, într-un grup de pacienți cu o speranță de viață care poate să depășească vârsta de 40-50 de ani,” – afirmă Dr. Frederick J Raal, de la Universitatea Witwatersrand din Johannesburg
Screening-ul hipercolesterolemiei familiale
HF este o boală tratabilă cu o prevalență foarte mare în lume, ceea ce justifică necesitatea unor teste de screening. În Uniunea Europeană s-ar putea economisi în acest mod 86 de milioane de euro pe an. Detectarea precoce la un copil a acestei afecțiuni și instituirea tratamentului de o vârstă mică va împiedica sau întarzia apariția aterosclerozei.
Conform unei analize economice publicate anul acesta, screening-ul în cascadă bazat pe teste genetice s-a dovedit cost-eficient. Screening-ul în cascadă presupune identificarea unui pacient cu HF și apoi testarea rudelor de gradul I. Dacă un părinte este identificat o anumită mutație se continuă testarea rudelor din acea parte a familiei – fie prin determinarea colesterolului, fie prin identificarea mutației.
Pentru multe informații despre hipercolesterolemie accesați noua secțiune de pe Raportul de gardă – aici
- Hipercolesterolemia. Ce trebuie să știm despre managementul colesterolului?
- Ce învățăm din cele mai noi studii pe tema colesterolului