Noile tendințe în BPOC. Care este terapia bronhodilatatoare optimă pentru controlul exacerbărilor și cum poate fi personalizat tratamentul?
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) va ajunge a treia cauză de mortalitate la nivel global până în 2030, conform estimărilor OMS. Exacerbările determină 3,17 milioane de decese anual. Supraviețuirea în BPOC depinde de prezența, frecvența și intensitatea exacerbărilor. Doar 50% dintre pacienții internați pentru exacerbări supraviețuiesc la 5 ani.
Peste 130 de experți din 13 țări s-au reunit la Viena în perioada 24-25 mai pentru a participa la CEE Respiratory Forum, unde s-au dezbătut noile direcții pentru managementul BPOC, în funcție de date recente din studii clince. Importanța prevenirii exacerbărilor a fost unul dintre pricipalele subiecte discutate.
Asocierea de două bronhodilatatoare cu mecanisme diferite de acțiune – olodaterol/tiotropiu – realizează controlul optim al exacerbărilor moderate/severe și reprezintă tratamentul de elecție pentru pacienții simptomatici. Mai mult decât atât, o temă de referință abordată a fost tratarea pacienților în funcție de fenotip și identificarea biomarkerilor. Dr. Arschang Valipour, specialist în boli respiratorii și Șeful Departamentului Terapie Intensivă de la Otto-Wagner-Spital, din Viena, a prezidat evenimentul și a transmis un mesaj important:
„80% dintre pacienții simptomatici cu BPOC ar trebui să primească dublă terapie bronhodilatatoare de la începutul tratamentului”
Exacebările BPOC sunt o cauză majoră de mortalitate…
Exacerbările contribuie la progresia rapidă a bolii. 1 din 3 persoane spitalizate pentru o exacerbare va fi reinternată în 8 săptămâni. Declinul funcției respiratorii și gradul mare de dizabilitate au un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților. Pacienții descriu dificultățile respiratorii ca pe un sentiment „mai rău decât moartea” și consideră că nu se vor putea recupera niciodată…
Studiul DYNAGITO
Reducerea simptomatologiei și prevenirea exacerbărilor BPOC sunt două obiective de referință ale tratamentului BPOC.
Programul ToviTO a inclus mai multe studii privitoare la managementul BPOC și peste 16.000 de pacienți. Ultimul studiu din program este DYNAGITO care a comparat dubla terapie bronhodilatatoare tiotropiu/olodaterol cu tratamentul standard reprezentat monoterapia cu tiotropiu, în ceea ce privește prevenirea exacerbărilor moderate și severe. Iar rezultatele studiului susțin prevederile actualizate ale ghidului GOLD 2018:
Combinația LAMA (Long Acting muscarinic antagonist)/LABA ( Long Acting β adrenoceptor agonists) se recomandă ca primă linie de tratament la pacienții simptomatici cu BPOC indiferent de riscul de exacerbări.
„Consider că rezultatele studiului DYNAGITO sunt punctul culminant al unei călătorii de 5 ani care ne-a condus la concluzia că două bronhodilatatoare sunt mai bune decât unul. Avem multe dovezi că tratamentul LAMA/LABA este eficient și acum putem trata pacienții cu BPOC prin dublă terapie bronhodilatatoare, bazându-ne pe argumente solide.” – Dr. Valipour
Tiotropium era principalul bronhodilatator prescris în BPOC și era incert dacă adăugarea LABA ar fi adus beneficii suplimentare. Totuși rezultatele programului ToviTO aduc dovezi pe care se bazează noile recomandări ale experților. Dubla terapie bronhodilatatoare îmbunătățește funcția pulmonară, reduce simptomatologia și oferă o calitate a vieții superioară monoterapiei cu tiotropiu, încă din stadiile incipiente ale bolii.
Rezultatele studiului sunt semnificative deoarece tiotropiu a reprezentat mult timp un bronhodilatator de referință care a demonstrat reducerea riscului de exacerbări prin experiență clinică de lungă durată.
„80% dintre pacienții simptomatici cu BPOC ar trebui să primească dublă terapie bronhodilatatoare de la începutul tratamentului. De ce? Pentru că dubla terapie e superioară în ceea ce privește funcția pulmonară, calitatea vieții, activitatea fizică și simptomele. 20% dintre pacienți sunt cei care au un scoruri CAT și mMRC mici, fiind în general asimptomatici și monoterapia se justifică, însă ei trebuie monitorizați”
Combinația LABA – corticoterapie nu se recomandă pentru prima linie de tratament a BPOC.
Re-evaluarea tratamentului de întreținere în BPOC. Mai puțini pacienți au ca indicație corticoterapia, conform noului ghid GOLD:
Studiile demonstrează că un număr mai mic de pacienți cu BPOC beneficiază de pe urma corticoterapiei. Corticoterapia pe termen lung se asociază cu un risc mare de efecte secundare precum apariția pneumoniilor, diabetului, fracturi osoase, tuberculoză, precum și efecte locale de tipul candidozei orale.
Conform noii clasificări GOLD din 2018, mulți bolnavi au trecut din grupul D în grupul B, ceea ce înseamnă că se poate renunța la ICS, fără riscuri atâta timp cât pacientul rămâne pe terapia LAMA/LABA.
Cine are indicație de corticoterapie?
Dr. Valipour a explicat acest subiect și atrage atenția asupra importanței identificării fenotipului pacientului cu BPOC.
„Trebuie să luăm în considerare trei aspecte atunci când vrem să identificăm pacienții care beneficiază cel mai mult de pe urma ICS (inhaled corticosteroids):
- Are exacerbări frecvente?
- Are un istoric de astm, atopii?
- Are o valoare mare a eozinfilelor în sânge?
Daca îndeplinește aceste criterii poate fi un candidat pentru ICS. Dacă nu îndeplinește aceste criterii – nu e neparat să primească ICS. Se poate lua în considerare dacă apar exacerbări. Fenotiparea este foarte importantă. O treime dintre pacienți sunt în grupul D. Două treimi în grupul B. Dintre cei aflați în grupul D doar o parte beneficiază de ICS, deci în jur de 25% din întreaga populație de bolnavii BPOC.
Cel puțin două treimi dintre pacienții care prezintă exacebări frecvente (cel puțin două exacerbări în ultimele 12 luni) vor beneficia de corticoterapia inhalatorie. Acești pacienți nu au doar exacerbări frecvente, dar au și o valoare ridicată a eozinofilelor.”
Care este rolul determinării eozinofilelor din sânge?
O valoare a eozinofiliei de peste 300 celule/microlitru alături de frecvența exacerbărilor (peste 2 pe an) ar putea ajuta medicii să decidă
- Ce pacienți beneficiază de adăugarea ICS la dubla terapie LAMA/LABA pentru reducerea riscului de exacerbări
- Dacă este necesară întreruperea ICS
Studiul WISDOM a demonstrat că ICS oferă beneficiu unui subgrup mic de pacienți cu BPOC. Dr. Valipour a mai declarat:
„Numărul eozinofilelor din sânge constituie un biomarker important. Există o oarecare variabilitate, nu e un biomarker perfect, dar este cel mai bun biomarker de care dispunem în prezent, pentru a ajusta decizia de a administra ICS. Procalcitonina este un alt biomarker, util în faza acută. Ne ajută să prevenim administrarea inutilă de antibiotice.
Dacă un pacient are sindrom de overlap, adică asociază și astm, are indicație clară de corticoterapie. În cazul pacienților stabili cu BPOC, care nu prezintă exacerbări, există tendința de a fi supra-tratați iar pe de altă parte între 25 și 50% dintre cei care au sindrom de overlap sunt subtratați, conform datelor din studiul POPE.”
Mai multe informații despre dubla terapie bronhodilatatoare în BPOC, în următorul articol: