Statinele în prevenția cardiovasculară: decizia de tratament ar trebui să includă și factorii suplimentari de risc, nu doar colesterolul
Dincolo de colesterol, tensiune arterială sau diabet, există factori care pot indica un risc cardiovascular mai mare decât cel estimat prin metodele clasice. Un studiu publicat în Journal of General Internal Medicine arată că acești factori, denumiți în ghiduri „risk-enhancing factors”, sunt prezenți la o proporție mare a adulților, dar sunt integrați inegal în deciziile privind prescrierea statinelor pentru prevenția primară. Analiza s-a bazat pe date NHANES 2015–martie 2020 și a inclus 3.111 adulți cu vârste între 40 și 75 de ani, fără boală cardiovasculară aterosclerotică diagnosticată.
Boala cardiovasculară aterosclerotică care include, printre altele, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și boala arterială periferică rămâne una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel global. În prevenția primară, adică înainte ca un eveniment cardiovascular major să apară, decizia de a recomanda tratament cu statine se bazează de obicei pe estimarea riscului cardiovascular la 10 ani, nivelul colesterolului LDL, prezența diabetului și alți factori clinici. Ghidurile americane recomandă ca, în special la persoanele cu risc „borderline” sau intermediar, medicii să ia în calcul și așa-numiții risk-enhancing factors, factori care pot indica un risc mai mare decât cel estimat prin scorurile clasice.
Acești factori includ istoricul familial de boală cardiovasculară prematură, boala cronică de rinichi, sindromul metabolic, menopauza prematură, afecțiuni inflamatorii precum artrita reumatoidă, niveluri crescute ale trigliceridelor, colesterol LDL persistent crescut, proteina C reactivă ultrasensibilă crescută sau alți biomarkeri. În practică, rolul lor este de a aduce mai mult context în discuția dintre medic și pacient: nu toate persoanele cu același scor de risc au, de fapt, același profil biologic sau aceeași probabilitate de a dezvolta complicații cardiovasculare.
Rezultatele studiului arată că acești factori sunt departe de a fi rari. 77% dintre participanți aveau cel puțin un factor de risc amplificator, iar 28% aveau cel puțin trei. Cei mai frecvenți au fost proteina C reactivă ultrasensibilă crescută prezentă la 49,6% dintre participanți, sindromul metabolic( 48,3%) și hipertrigliceridemia, identificată la 18,9%.
Cu alte cuvinte, o proporție importantă a adulților aparent eligibili pentru o discuție standard despre prevenția cardiovasculară are, de fapt, semnale suplimentare de risc. Aceste semnale nu înlocuiesc scorurile de risc, dar pot ajuta la interpretarea lor. Un pacient cu risc intermediar și sindrom metabolic, de exemplu, nu ar trebui evaluat la fel ca un pacient cu același scor numeric, dar fără alți factori biologici sau clinici relevanți.
Studiul a analizat și dacă prezența acestor factori se asociază cu o probabilitate mai mare ca pacienții să utilizeze statine. În ansamblu, existența oricărui factor de risc amplificator a fost asociată cu o probabilitate de peste două ori mai mare de utilizare a statinelor. Însă asocierea nu a fost uniformă pentru toți factorii. Sindromul metabolic, istoricul familial de boală cardiovasculară prematură, hipertrigliceridemia și hipercolesterolemia au fost asociate cu o probabilitate mai mare de utilizare a statinelor, cu valori ale odds ratio ajustat între 1,5 și 2,3.
Această diferență sugerează că unii factori sunt mai ușor recunoscuți și transformați în decizii terapeutice decât alții. De exemplu, colesterolul crescut sau trigliceridele crescute sunt deja integrate în practica clinică de rutină, în timp ce alți factori, precum inflamația cronică, menopauza prematură sau boala renală cronică, pot fi mai puțin vizibili în conversația despre prevenția cardiovasculară, chiar dacă ghidurile le includ în lista factorilor relevanți.
Un rezultat important este că prezența acestor factori a fost asociată cu utilizarea statinelor în unele categorii de risc, dar nu în toate. Asocierea a fost observată la participanții cu risc ASCVD scăzut, intermediar și înalt, dar nu și la cei cu risc „borderline” sau la cei incluși în categoriile legate de diabet. Tocmai zona de risc borderline și intermediar este, în multe cazuri, spațiul unde factorii suplimentari ar trebui să conteze cel mai mult, pentru că decizia de tratament este mai puțin automată și depinde mai mult de discuția individualizată.
Ghidurile ACC/AHA menționează că, la adulții cu risc intermediar, factorii de risc amplificatori pot favoriza inițierea sau intensificarea terapiei cu statine, iar la persoanele cu risc borderline pot justifica inițierea unei statine cu intensitate moderată, după o discuție medic-pacient. Așadar, studiul nu pune problema unei prescrieri automate, ci atrage atenția asupra unei posibile rupturi între recomandări și practica reală: factorii există, sunt frecvenți, dar nu sunt folosiți consecvent.
Din perspectivă clinică, mesajul central este că prevenția cardiovasculară nu poate fi redusă la un singur număr. Scorurile de risc sunt utile, dar nu surprind întotdeauna complexitatea biologică a pacientului. Inflamația sistemică, istoricul familial, tulburările metabolice, boala renală cronică sau evenimentele reproductive relevante la femei pot modifica riscul real și pot influența beneficiul potențial al tratamentului preventiv.
În același timp, studiul are limite importante. Este o analiză transversală, ceea ce înseamnă că poate identifica asocieri, dar nu poate demonstra cauzalitate. Nu putem spune, pe baza acestor date, că prezența unui anumit factor a determinat prescrierea statinei. De asemenea, NHANES permite măsurarea doar a unor factori de risc amplificatori, nu a tuturor celor menționați în ghiduri. Totuși, valoarea studiului este că oferă o imagine populațională asupra frecvenței acestor factori și asupra modului în care ei se reflectă sau nu în utilizarea statinelor.
Pentru practica medicală, rezultatele susțin nevoia unei abordări mai sistematice. În loc ca factorii de risc amplificatori să fie verificați ocazional, ei ar putea fi integrați mai riguros în evaluarea de rutină a riscului cardiovascular. Acest lucru ar putea însemna întrebări mai atente despre istoricul familial, identificarea sindromului metabolic, evaluarea funcției renale, recunoașterea menopauzei premature sau utilizarea unor biomarkeri atunci când sunt disponibili și relevanți.
Pentru pacienți, concluzia nu este că „mai mulți oameni trebuie automat să ia statine”, ci că decizia ar trebui să fie mai bine personalizată. O persoană de 50–60 de ani, fără diagnostic cardiovascular, dar cu sindrom metabolic, trigliceride crescute și istoric familial de infarct precoce, poate avea un profil de risc diferit față de ceea ce arată scorul standard. În astfel de cazuri, discuția despre statine, stil de viață, controlul greutății, tensiunii arteriale și glicemiei devine mai relevantă.
Studiul subliniază o direcție importantă pentru prevenția cardiovasculară modernă: trecerea de la evaluarea bazată strict pe factori clasici la o estimare mai contextuală a riscului. Pentru ca această abordare să producă beneficii reale, autorii arată că este nevoie de ghidaj mai precis privind momentul și modul în care factorii de risc amplificatori trebuie integrați în deciziile de prescriere.
În final, prevenția eficientă nu înseamnă doar identificarea persoanelor cu risc foarte înalt, ci și recunoașterea celor care se află în zone intermediare, unde semnalele suplimentare pot schimba balanța deciziei. Iar acest studiu arată că aceste semnale sunt prezente la majoritatea adulților evaluați, provocarea rămâne ca ele să fie folosite coerent în practica clinică.