Carcinomul cu celule Merkel: care sunt tratamentele cele mai eficiente?
Cunoaștem deja principalele caracteristici ale carcinomului cu celule Merkel: este o tumoră agresivă, cu tendința accentuată de a metastaza regional și la distanță. Fiind extrem de rară, este deseori confundată cu alte patologii ale pielii și este diagnosticată mai des decât melanomul în stadii avansate.
În urma confirmării diagnosticului de carcinom cu celule Merkel și a stadiului bolii, se instituie o anumită schemă de tratament, care poate include, printre altele, excizie chirurgicală, chimioterapie și radioterapie.
Etapele diagnosticului
Pentru a definitiva diagnosticul, medicul curant efectuează:
- Examen clinic complet (pentru detecția tumorii primare);
- Examen histopatologic al leziunii (care confirmă diagnosticul);
- Biopsiere și examen histopatologic al ganglionilor limfatici din zona tumorii (pentru a detecta eventuale diseminări locale ale tumorii): „biopsie de ganglion-santinelă”.
- Examinări imagistice ale întregului organism (pentru a detecta eventuale metastaze): CT, RMN, PET-CT.
În urma confirmării existenței tumorii, a prezenței/dimensiunilor metastazelor ganglionare și a prezenței metastazelor sistemice, boala va fi încadrată într-un stadiu și tratată corespunzător.
Stadiile bolii
Etapele carcinomului cu celule Merkel au fost elaborate în 2010 de către Comisia Americană de Oncologie. În funcție de acestea, se stabilește conduita terapeutică și se apreciază prognosticul pacientului:
- Stadiul I: Tumora primară măsoară sub 2 cm, fără afectarea ganglionilor limfatici regionali;
- Stadiul IA: Excluderea afectării ganglionare s-a efectuat prin examen clinic (palpare);
- Stadiul IB: Excluderea afectării ganglionare s-a efectuat prin examen histopatologic (biopsie);
- Stadiul IIA: Tumora primară măsoară peste 2 cm fără afectarea ganglionilor limfatici regionali;
- Stadiul IIA: Excluderea afectării ganglionare s-a efectuat prin examen clinic (palpare);
- Stadiul IIB: Excluderea afectării ganglionare s-a efectuat prin examen histopatologic (biopsie);
- Stadiu IIC: Tumora a invadat țesuturile adiacente (os, mușchi, fascie sau cartilaj), fără afectare ganglionară și fără metastaze la distanță;
- Stadiu IIIA: Indiferent de dimensiunile tumorii primare, ganglionii limfatici regionali prezintă micrometastaze (în urma exciziei ganglionului limfatic și examenului histopatologic);
- Stadiu IIIB: Indiferent de dimensiunile tumorii primare, ganglionii limfatici regionali prezintă macrometastaze (ganglionii limfatici identificați la examenul clinic și invadarea tumorală confirmată prin excizie chirurgicală sau biopsiere) sau există metastaze „în tranzit” (o tumoră secundară, plasată între tumora primară și ganglionii limfatici regionali);
- Stadiul IV: Indiferent de dimensiunile tumorii primare și de afectarea ganglionilor regionali, există metastaze la distanță ( la nivelul pielii, țesutului subcutanat, ganglionilor limfatici la distanță, plămânului sau la nivelul oricărui alt organ visceral).
© 2016 by American Society of Clinical Oncology
Tratamentul bolii localizate (stadiul I sau II)
În cazul absenței diseminării tumorale la nivelul ganglionilor limfatici sau în restul organismului, primul gest terapeutic este excizia tumorală, însoțită de radioterapie.
Scopul exciziei chirurgicale este de a obține „margini libere de boală” (pielea din jurul exciziei să nu prezinte celule tumorale la examenul histopatologic). În acest scop, tumora este eliminată împreună cu o margine de siguranță de piele aparent sănătoasă de minim 1 cm. În majoritatea cazurilor, radioterapia adjuvantă urmează tratamentul chirurgical.
Radioterapia nu este esențială dacă:
- Tumora are dimensiuni de sub 1 cm;
- Marginea de siguranță este de peste 2 cm, iar biopsierea ganglionului-santinelă infirmă prezența celulelor tumorale;
- Pacientul nu prezintă deficit imun ori invazie limfovasculară.
Tratamentul bolii care afectează și ganglionii adiacenți tumorii (stadiul III)
În cazul în care există invazie tumorală în ganglionii limfatici, se recomandă iradierea acestora, cu sau fără excizia lor chirurgicală (limfadenectomie). În urma operației chirurgicale, radioterapia este în mod deosebit benefică dacă invazia tumorală a trecut de capsula ganglionară sau dacă sunt mai mulți ganglioni afectați. În cazul în care afectarea ganglionară este evidentă la examenul clinic, radioterapia fără chirurgie este suficientă.
Tratamentul bolii sistemice (stadiul IV)
În cazul în care tumora se află în stadiu metastatic, tratamentul de bază este chimioterapia și are în principal rol paliativ (nu curativ). Tratamentul cel mai des utilizat constă într-o combinație de compuși de platină și etoposid. Chimioterapia în stadiul metastatic al carcinomului cu celule Merkel nu este asociată cu o creștere a speranței de viață și asociază reacții adverse toxice importante.
Un studiu recent a ajuns la următoarele concluzii:
- 55% din pacienți răspund la primul tratament chimioterapic;
- 23% dintre pacienți răspund la chimioterapia de a doua linie.
Tratamente inovatoare în managementul carcinomului cu celule Merkel
Tumorile cu o componentă virală importantă implică adesea și imunitatea gazdei în etiologia lor. Astfel, carcinomul cu celule Merkel (favorizat de infecția cu Merkel-cell Polyomavirus și de imunosupresie) este un candidat potrivit pentru terapiile care stimulează sistemul imun. Importanța imunității în apariția carcinomului cu celule Merkel este detaliată aici.
© 2015 Georgetown University Medical Center
Numeroase studii au fost efectuate, care au implicat inhibitorii „punctelor de control” PD-L1 și PD-1. Dintre acestea, cele mai promițătoare rezultate au fost observate în studiul JAVELIN MERKEL 200, care a implicat inhibitorul de PD-L1 avelumab.
Acest studiu a urmărit 88 de pacienți cu carcinom cu celule Merkel în stadiul IV (metastatic), care nu au răspuns la chimioterapie. 31.8% din pacienți au avut un răspuns obiectiv la tratament, 9% au avut un răspuns complet cu dispariția tumorii, iar 92% dintre răspunsurile la tratament au avut o durată de minimum 6 luni. Rezultatele promițătoare ale acestui tratament au condus la avizul pozitiv din partea Agenției Europene a Medicamentului și la aprobarea în Uniunea Europeană.
Citește și:
Carcinomul cu celule Merkel: una dintre cele mai rare și agresive forme de cancer
Carcinomul cu celule Merkel: semnale de alarmă și metode de protecție împotriva bolii
Sistemul imunitar și apariția carcinomului cu celule Merkel. Ce rol are imunoterapia?