SARS-CoV-2 atacă și rinichii. Insuficiența renală acută crește de 5 ori riscul de deces la pacienții cu COVID-19

• Health literacy

Dr. Carmina Georgescu
15 aprilie 2020
Citit de 12785 ori.

Pe măsură ce răspândirea SARS-CoV-2 continuă și numărul de cazuri crește, apar noi informații din analiza datelor statistice. Știm deja faptul că pe lângă plămâni, și cordul este afectat în cadrul bolii COVID-19. Însă aceste organe nu sunt singurele – rinichii sunt frecvent afectați la persoanele testate pozitiv și simptomatice. Proteinuria apare adesea la începutul sau pe parcursul infecției iar unii pacienți dezvoltă insuficiență renală acută (IRA), care ar putea fi un predictor al mortalității la pacienții infectați.

Se raportează că în 2003, 6,7% dintre pacienții cu sindrom respirator acut sever (cauzat de virusul SARS) au dezvoltat insuficiență renală acută, iar mortalitatea pacienților cu SARS și leziuni renale acute (IRA) a fost de 91,7%.

Două studii au arătat o rată ridicată a tulburărilor renale la pacienții cu COVID-19. Studiile inițiale au concluzionat că insuficiența renală acută este un factor de risc independent pentru mortalitate la pacienții spitalizați cu infecție confirmată.

Poziția Societății Internaționale de Nefrologie

Conform Societății Internaționale de Nefrologie, nu există dovezi că formele ușoare și moderate de infecție cu SARS-CoV-2 afectează rinichii. Cu toate acestea, la 25-50% dintre cei care dezvoltă infecție severă și necesită spitalizare se observă tulburări renale, manifestate sub formă de proteinurie și hematurie. Sub 15% dintre aceștia dezvoltă scăderea funcției de filtrare a rinichilor (leziuni renale acute). Nu este cunoscut efectul pe termen lung al leziunilor renale asupra supraviețuitorilor COVID-19.

COVID-19 reprezintă o provocare specială pentru pacienții cu boală renală cronică (BRC), în special pentru cei care efectuează dializă și pacienții cu transplant renal. Pacienții cu hemodializă pot dezvolta o formă de COVID-19 mai ușoară decât alți pacienți. 

Pacienții cu transplant renal trebuie să adopte măsurile recomandate pentru a preveni infecția. Toți pacienții trebuie să continuie regimurile terapeutice în dozele prescrise, inclusiv inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei 2 (IECA), cu excepția cazului în care medicii curanți hotăresc altfel.

COVID-19 prezintă provocări speciale pentru pacienții care efectuează dializă. Pacienții cu uremie sunt deosebit de vulnerabili la infecție și pot prezenta variații mai mari ale simptomelor clinice și infecțiozității. În plus, spre deosebire de alți indivizi infectați cu SARS-CoV-2, pacienții care efectuează dializă și sunt despistați pozitiv pentru COVID-19, trebuie să continue să meargă la centrul de dializă pentru tratament regulat. Acest lucru crește riscul de transmitere a infecției, inclusiv personalului medical și lucrătorilor din unități, altor pacienți și tuturor celor cu care vin în contact. Ca parte a protocolului de control al infecțiilor, facilitățile de dializă ar trebui să aibă stabilite politici și protocoale pentru a preveni sau a reduce răspândirea bolilor infecțioase.

Poziția Asociației Europene de Dializă și Transplant (ERA-EDTA) 

Asociația Europeană Renală (ERA-EDTA) a atras atenția că proteinuria și/sau hematuria apar adesea la începutul sau în timpul infecției cu noul coronavirus, iar o parte din pacienți dezvoltă chiar injurie renală acută (IRA).

„SARS-CoV-2 atacă și rinichii, nu doar plămânii”, explică Prof. Dr. Carmine Zoccali, președintele ERA-EDTA. „Deși procentul total al pacienților cu COVID-19 care dezvoltă insuficiență renală acută în timpul infecției este destul de mic (aproximativ 3-9%), trebuie să reținem că acești pacienți au, evident, un prognostic rezervat”.

Conform poziției ERA-EDTA, pacienții cu COVID-19 și afectare renală trebuie tratați în conformitate cu cele mai bune practici din nefrologie, care includ managementul de susținere, precum și dializa.

Terapia de substituție renală continuă (CRRT) poate fi de asemenea eficientă în tratarea pacienților cu COVID-19 și sepsis (indiferent de funcția renală). Terapiile extra-corporale pot constitui o „ultimă măsură” în tratamentul pacienților cu stare gravă, iar expertiza nefrologilor este necesară în acest caz.

Pe de altă parte, pacienții cu afecțiuni renale cronice și în special pacienții cu dializă prezintă risc ridicat, deoarece comorbiditățile cresc riscul de deces în cazul COVID-19. Prin urmare, este esențial ca acești pacienți să fie protejați și ca infecțiile să fie prevenite.

Un alt aspect important este îngrijirea pacientului și după rezoluția infecției. Pacienții cu insuficiență renală acută trebuie consultați periodic de către medicii nefrologi din cauza riscului de a dezvolta boală renală cronică. 

„Având în vedere implicarea rinichilor în timpul infecției cu noul coronavirus, ar trebui să monitorizăm, de asemenea, acei pacienți care nu au dezvoltat IRA, ci proteinurie și/sau hematurie. În caz contrar, există riscul ca pandemia COVID-19 să fie urmată de o epidemie de boală renală cronică”, a subliniat Prof. Dr. Dr. Carmine Zoccali.

Precauție la disfuncțiile renale ale pacienților cu COVID-19

Pneumonia este cea mai frecventă afectare în cadrul COVID-19, însă nu este singura. Un studiu a evidențiat disfuncții renale la pacienții cu COVID-19 – forme în general ușoare, însă mai grave decât în contextul altor pneumonii. O parte din pacienții cu COVID-19 au dezvoltat insuficiență renală acută (IRA), care a determinat un prognostic mai sever de mortalitate decât comorbiditățile, a căror asociere cu mortalitatea crescută este deja cunoscută.

Studiul a fost inclus 193 pacienți cu COVID-19, cu o medie de vârstă de 57 de ani, dintre care 54% asociau boli cronice. Pacienții cu forme severe de COVID-19 (34%) au fost semnificativ mai în vârstă (vârsta mediană – 66 de ani, față de 55 de ani) și au avut o probabilitate mai mare de a asocia comorbidități, în special boli respiratorii (26% vs 8%). Mulți pacienți au prezentat complicații, inclusiv sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS, 28%), IRA (28%), șoc septic (18%) și leziuni cardiace acute (12%), în special pacienții cu forme severe de COVID-19.

Afectare renală încă de la internare

• niveluri crescute de BUN (blood urea nitrogen – azot provenit din uree, aflat la nivel sangvin) și creatinină serică la 14%, respectiv 10% din pacienții infectați, ceea ce sugerează prezența disfuncției renale înainte sau pe parcursul internării;
• niveluri crescute de acid uric, creatin-kinază (CK) și lactat-dehidrogenază (LDH) la unii pacienți cu COVID-19;
• proteinuria a fost detectată la 59% dintre pacienți, iar hematuria la 44%.

Disfuncție renală pe parcursul spitalizării, la majoritatea pacienților

• Proteinuria a fost depistată la 60% dintre pacienți. În cazul proteinuriei, nu au existat diferențe semnificative între cazurile de COVID-19 în funcție de gravitate (inclusiv deces), dar nici față de alte pneumonii. Ceea ce înseamnă că disfuncția renală este comună formelor de COVID-19, inclusiv în cazurile ușoare și medii;
• Hematuria a fost prezentă la 48% dintre pacienți și a fost mai importantă în cazurile severe. Proteinuria și hematuria au fost detectate încă din prima zi de internare, sugerând astfel că există o potențială fereastră de timp pentru a interveni și a proteja funcția renală;
• 31% dintre pacienții cu COVID-19 au prezentat nivel ridicat al BUN (blood urea nitrogen). În schimb, doar unul (4%) dintre pacienții cu alte cauze de pneumonie a prezentat nivel crescut al BUN. Durata de la internare până la creșterea BUN a fost cuprinsă între 0 și 16 zile (2 zile în medie). Cazurile severe (inclusiv soldate cu decesul) au avut nivel semnificativ mai mare de BUN;
• 22% dintre pacienții cu COVID-19 au prezentat creatinină serică crescută (SCr). Durata de la internare până la creșterea SCr a fost între 0 și 20 de zile (media de 5 zile). Cazurile severe (inclusiv soldate cu decesul) au avut un nivel semnificativ mai mare de SCr pe parcursul bolii, sprijinind ideea că nivelul SCr este un factor de risc care prezice mortalitatea la pacienții infectați cu noul coronavirus. În schimb, în cazul altor forme de pneumonie nu a existat niciun pacient cu nivel ridicat al SCr;
• 20% dintre pacienții cu COVID-19 au avut niveluri crescute de acid uric, iar 70%, nivel crescut al D-dimerilor. În schimb, doar 11% din ceilalți pacienți cu pneumonie au prezentat nivel ridicat de acid uric, iar 63%, niveluri crescute ale D-dimerilor. Durata de la internare până la creștera acidului uric și D-dimerilor a fost cuprinsă între 0 și 20 de zile (medie de 7 zile), respectiv între 0 și 22 de zile (0 zile în medie). Cazurile severe (inclusiv soldate cu decesul) au avut un nivel semnificativ mai mare de acid uric și D-dimeri. Acest lucru a fost în conformitate cu rapoartele recente care au sugerat că nivelul ridicat de D-dimeri ar putea fi un factor important de risc pentru mortalitate;
• 96,3% dintre pacienți au prezentat anomalii radiografice ale rinichilor. Inflamația și edemul parenchimului renal au apărut frecvent la pacienții cu COVID-19. Analiza imaginilor CT ale rinichilor a arătat că grupul de pacienți cu COVID-19 se distingea semnificativ de grupul pacienților cu alte pneumonii, și de grupul de control cu pacienți sănătoși.

Pentru a sumariza, riscul de mortalitate la pacienții cu COVID-19 și IRA a fost de peste 5 ori mai mare. În schimb, riscul de mortalitate la pacienții cu COVID-19 și boli cronice a fost de numai 1,5 ori mai mare. Mortalitatea pacienților cu COVID-19 s-a asociat semnificativ cu niveluri crescute de:

1. Proteinurie;
2. Hematurie;
3. Azot sangvin, provenit din uree;
4. Creatinină serică;
5. Acid uric;
6. D-dimeri.

Disfuncția renală se asociază cu mortalitatea pacienților cu COVID-19 spitalizați

Un studiu publicat pe 18 februarie a ajuns la concluzia că mulți dintre cei 710 pacienți cu COVID-19 evaluați au prezentat disfuncție renală, constând în analize urinare anormale (proteinurie – 44%, hematurie – 27%) și disfuncție renală (creșterea BUN și SCr) la internare.

Prevalența ridicată a insuficienței renale la internare poate fi explicată prin faptul că mulți pacienți cu COVID-19 nu au putut fi internați în stadiul incipient al bolii din cauza numărului mare de pacienți și a numărului limitat de paturi în spitalul din Wuhan unde s-a desfășurat studiul. În plus, unii pacienți cu COVID-19 pot avea istoric de boală renală cronică (BRC), cu status proinflamator și defecte funcționale ale imunității înnăscute și adaptative. Mai mult, pacienții cu BRC au risc mai mare de infecție a tractului respirator superior și pneumonie.

Afectare renală încă de la internare

La internare, creatinina serică a fost inițial crescută la 15,5% din pacienți. Aceștia au fost mai în vârstă, au fost preponderent bărbați și au făcut parte în special din grupul cu evoluție severă. Mai mult decât atât, o proporție mai mare dintre aceștia a prezentat leucocitoză, limfocitopenie și trombocitopenie, tulburări de coagulare, procalcitonină crescută, niveluri crescute de AST și LDH.

Insuficiență renală acută , întâlnită la 3,2% dintre pacienți

Insuficiența renală acută (IRA) este puternic asociată cu mortalitate și morbiditate mai mare. În cohorta studiată, IRA a fost detectată la 3,2% din pacienții cu COVID-19 – similar cu raportările din studiile anterioare cu număr mai mic de pacienți și mai mare de 0,5%, într-un studiu observațional mare. 

Metoda actuală de detecție a IRA se bazează în principal pe modificările SCr, iar frecvența de realizare a testelor SCr are impact substanțial asupra vitezei de detectare a insuficienței renale acute. Astfel, pentru a îmbunătăți detectarea precoce a leziunilor renale, se recomandă măsurători SCr mai frecvente în managementul COVID-19.

Incidența IRA a fost semnificativ mai mare la pacienții cu valori inițial crescute ale SCr (9,1%) comparativ cu pacienții cu SCr inițial normal (2%). Mai mult decât atât, pacienții cu SCr inițial crescut au dezvoltat forme mai severe de insuficiență renală acută.

Cea mai mare parte a IRA a apărut în termen de 7 zile de la internare. Pentru pacienții cu SCr inițial normal, IRA a apărut mai târziu și a implicat o recuperare mai rapidă. Cu toate acestea, IRA s-a produs mai rapid și mai sever la pacienții cu valori inițial crescute ale SCr. Majoritatea pacienților cu COVID-19 au dezvoltat leziuni renale acute în perioada precoce a spitalizării, în cazul celor cu CRr crescut inițial, în doar 2 zile de la internare.

Insuficiența renală, asociată cu riscul de deces

Acesta este primul studiu care a indicat asocierea insuficienței renale cu decesul pacienților spitalizați pentru COVID-19 (12,5%). A fost raportată asocierea insuficienței renale acute cu riscul crescut de deces la pacienții cu SARS, similar rezultatelor studiului de față. 

Valoarea SCr la internare este un predictor al decesului pacienților internați pentru COVID-19. Incidența decesului în spital a pacienților cu valori inițial crescute ale SCr a fost de 30,9%, semnificativ mai mare față de pacienții cu SCr inițial normal (9,2%).

Etiologia afectării renale în COVID-19 – multifactorială

În primul rând, noul coronavirus poate afecta în mod direct celulele renale. Acest lucru este susținut de detectarea fragmentelor PCR de coronavirus în sânge și urină la pacienții cu COVID-19. SARS-CoV-2 utilizează enzima de conversie a angiotensinei 2 (ECA2) drept receptor de pătrundere celulară. Se cunoaște faptul că expresia ECA2 este de aproape 100 de ori mai mare în rinichi decât la nivel pulmonar. Astfel, este posibil ca SARS-CoV-2 să atace și celulele epiteliale tubulare renale, pe lângă atacarea celulelor epiteliale pulmonare. În concordanță cu această posibilitate, un raport recent a analizat histologia țesuturilor renale din autopsii și a constatat leziuni tubulare renale acute în șase cazuri de COVID-19. Prin urmare, insuficiența renală poate fi cauzată de virus, care intră în celule cu ajutorul ECA2, puternic exprimat în rinichi.

În al doilea rând, disfuncțiile renale ar putea accelera progresul inflamației începută la nivel pulmonar, nu doar ca o afectare colaterală a inflamației derivate de la plămâni. Pe de o parte, reacția inflamatorie în urma afectării pulmonare poate deteriora rinichiul; pe de altă parte, lezarea și moartea celulelor epiteliale tubulare renale ar putea provoca, de asemenea, o deteriorare severă a plămânului și a altor organe printr-o cantitate mare de substanțe inflamatorii. Peste un anumit nivel critic, relația rinichi-plămâni ar putea duce la o furtună de citokine, ireversibilă  și auto-amplificatoare, care produce rapid insuficiență multiplă de organe și moarte.

În al treilea rând, rinichiul poate fi afectat prin depunerea complexelor imune ale antigenului viral sau prin mecanismele imunologice specifice induse de virus (limfocite T specifice sau anticorpi). Cu toate acestea, în cazul pacienților cu SARS s-a observat histologie glomerulară normală cu absența depozitelor electronodense. Deoarece SARS-CoV-2 are un comportament înalt similar cu virusul SARS, posibilitatea unei glomerulonefrite mediată imun este redusă. Astfel, histologia renală a pacienților cu COVID-19 este necesară pentru studii suplimentare.

În al patrulea rând, citokinele sau mediatorii induși de virus au efecte indirecte asupra țesutului renal, precum hipoxie, șoc, rabdomioliză. Pacienții cu insuficiență renală din studiul de față au demonstrat o creștere semnificativă a creatin-kinazei.

Citește și:

• Sedentarismul, un pericol al pandemiei COVID-19. Exercițiu fizic moderat scade riscul de infecții respiratorii virale
• Lupta contra pandemiei COVID-19. Ce măsuri de distanțare socială au adoptat statele europene?
• #COVID19: Cu sau fără mască? Ce fel de măști trebuie să purtăm pentru a ne proteja pe noi și pe cei din jur