Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

#RareDiseaseDay. Hipercolesterolemia familială homozigotă: o boală genetică subdiagnosticată și insuficient tratată, care poate determina infarct miocardic înainte de vârsta de 30 de ani

mm
29 Feb 2020
4620 Views

Hipercolesterolemia familială homozigotă (HoFH) este o boală deosebit de rară – se estimează că aproximativ o persoană dintr-un milion este afectată. În Europa, trăiesc aproximativ 5630 de astfel de pacienți.  Deși puțini, impactul HoFH este sever – sistemul cardiovascular este afectat precoce de ateroscleroză, iar supraviețuirea fără tratament este în jurul vârstei de 30 de ani, decesul survenind prin infarct miocardic sau alte evenimente cardiovasculare majore.

Despre Hipercolesterolemia Familială

Hipercolesterolemia familială (HF) este o boală genetică, care afectează metabolismul lipidelor și, astfel, conduce la niveluri sanguine ridicate de colesterol și la un risc cardiovascular crescut. Fiind o boală monogenică, există două forme de boală – heterozigotă (o singură alelă din cele două responsabile este afectată), moștenită de la un părinte și întâlnită la 1 din 250 de persoane și cea rară, homozigotă (ambele alele afectate). În cele mai multe țări, mai puțin de 1% dintre persoanele cu FH sunt identificate. 

abonare

Cele două forme de HF sunt frecvent responsabile pentru un fenomen medical care nu poate fi atribuit în totalitate stilului de viață dezechilibrat – infarctul miocardic la tineri. Se estimează că 20% dintre pacienții care au suferit un infarct miocardic înainte de vârsta de 45 de ani sunt afectați, de fapt, de hipercolesterolemie familială.

comparatie hipercolesterolemia familială homozigotă și heterozigotă

Comparație între hipercolesterolemia familială homozigotă și cea heterozigotă. Prima necesită afectarea ambelor alele, și conduce la colesterolemii mult mai ridicate, evenimente cardiovasculare în copilărie, răspuns slab la terapii. Sursa FH Foundation

Persoanele cu forma heterozigotă au un risc de 10 ori mai mare de evenimente cardiovasculare, precum infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral, care au loc înainte de vârsta de 55 de ani (60 în cazul femeilor). HF homozigotă este mult mai rară, mai greu de tratat, și conduce la forme mai severe de boală: afectarea cardiovasculară apare din copilărie, împreună cu xantoame, formațiuni la nivelul pielii sau tendoanelor, constituite din colesterolul excesiv din organism, sau chiar cu depuneri de colesterol la nivelul corneei (arcus cornealis).

manifestări clinice hipercolesterolemia familiala

Excesul de colesterol, cauzat de HF, se poate manifesta și în mod vizibil, prin arcus cornealis (depunere de colesterol la periferia corneei) și prin xantoame (care la nivelul pleoapelor se numesc xanthelasme). Adaptat după Klaus D. Peter, Gummersbach, Germany și © 2008 Zech and Hoeg; licensee BioMed Central Ltd.

HF poate surveni în urma a peste 1500 de mutații la nivelul genelor care guvernează metabolismul lipidic. Forma LDL a colesterolului (LDL-C), elementul central în HF, prezintă o densitate redusă și se corelează cu riscul cardiovascular, deoarece se poate depune și oxida în endoteliul vascular, contribuind la ateroscleroză. Cel mai frecvent, mutații care afectează receptorul pentru LDL-colesterol – LDLR (și, implicit, metabolizarea și eliminarea din sânge a acestuia) conduc la HF.  Atunci când receptorul are o activitatea crescută, nivelul plasmatic de LDL-C scade. La homozigoți activitatea LDLR este sub 2%, pe când la heterozigoți poate ajunge până la 25%. Alte mutații afectează apolipoproteina B (apoB), din structura LDL-colesterolului, împiedicând legarea de receptor, sau stimulează enzima proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Cea mai recentă clasă terapeutică aprobată pentru HF sunt inhibitorii de PCSK9.

Mecanismul de functionare – inhibitorii de PCSK9 favorizeaza eliminarea colesterolului din sange, iar statinele, o alta clasa terapeutica frecvent utilizata, inhiba formarea initiala a colesterolului.

Când apare suspiciunea de hipercolesterolemie familială?

Forma heterozigotă este relativ frecventă dar mult subdiagnosticată, iar forma homozigotă este mai rară însă conduce la un risc de deces ridicat. În ambele cazuri, diagnosticul și tratamentul precoce ar putea schimba în mod esențial prognosticul a numeroși pacienți cardiologici. În acest sens, mai multe organizații medicale au definit seturi de criterii de diagnostic– criteriile Simon Broome, MEDPED și criteriile olandeze (țară cu o experiență bogată în screeningul HF). Toate acestea includ următoarele elemente:

Istoricul familial sau personal

  • Rude de gradul I cu evenimente cardiovasculare la vârste tinere, manifestări tendinoase sau corneene, sau nivelul de colesterol anormal pentru vârstă;
  • Istoric personal de evenimente ischemice premature, miocardice, cerebrale sau periferice;
  • Xantoame cutanate;
  • Arcus cornealis, înainte de vârsta de 45 de ani (la vârstnici este o manifestare normală);
ateroscleroza mecanism ischemia cardiovasculara

Ilustrație a mecanismului de ischemie – colesterolul în exces contribuie la formarea plăcilor de aterom, depuse pe partea internă a peretelui arterial. Astfel, diametrul vaselor scade iar fluxul sangvin este limitat, rezultând ischemia în țesuturile deservite de acele vase (cel mai frecvent, miocard sau creier). Adaptat după US National Library of Medicine

Nivelul de colesterol sangvin

  • În funcție de vârstă, nivelul de colesterol total de 260-290 mg/dL sau de LDL-colesterol de 155-190 mg/dL poate indica HF, în cadrul criteriilor Simon Broome;
  • Criteriile olandeze descriu un nivel de 190- 249 mg/dL drept HF posibilă, iar valorile peste 330 mg/dL LDL-C indică prezența cu certitudine a HF;
  • Criteriile MEDPED utilizează mai multe valori, în funcție de vârstă și gradul de înrudire cu un pacient cu HF;

Mutația genetică 

  • În afară de criteriile menționate anterior, prezența mutațiilor în genele pentru LDLR, apoB sau enzima PCSK9 confirmă boala.
Hipercolesterolemia familială homozigotă - o boală rară, cu impact ridicat cardiovascular Sursa foto: Rare Disease Day

Hipercolesterolemia familială homozigotă – o boală rară, cu impact ridicat cardiovascular Sursa foto: Rare Disease Day

Ziua Mondială a Bolilor Rare

HF face parte dintr-un grup de boli care sunt frecvent trecute cu vederea, dar care au un impact important – bolile rare. În Europa, o boală rară este definită drept o boală care afectează mai puțin de 1 din 2000 de persoane, iar în Statele Unite drept o boală care afectează mai puțin de 200.000 de persoane. Deși fiecare boală conduce la un număr scăzut de cazuri, în total trăiesc peste 300 de milioane de oameni cu una sau mai multe boli rare cunoscute. Frecvent bolile rare sunt cauzate de mutații, precum HoFH, dar pot fi și infecții, cancere sau boli autoimune. 

Citește și: