Diagnosticul de precizie pentru leucemia limfocitară cronică
Leucemia limfocitară cronică (LLC) nu reprezintă o singură boală, aşa cum s-a crezut multă vreme, ci reprezintă, de fapt, mai multe boli într-una singură, toate acestea având în comun afectarea unora dintre elementele figurate ale sângelui, limfocitele B.
În cadrul leucemiei limfocitare cronice, la nivelul ADN-ului limfocitelor B apar modificări de diverse tipuri, care pot fi puse în evidență prin teste genetice. Evidențierea cu precizie a acestor modificări genetice – așa-numiții biomarkeri – este esențială pentru alegerea tratamentului potrivit fiecărui pacient care este diagnosticat cu leucemie limfocitară cronică.
Limfocitele B suferă modificări atât în privinţa markerilor de suprafață dar și în ceea ce privește materialul genetic. Dacă prin tehnici de „citometrie în flux” și imunohistochimie se identifică moleculele specifice aflate la suprafața celulelor transformate neoplazic, realizând ceea ce se numește imunofenotipare, prin tehnici de citogenetică se pot vizualiza schimbările ce apar la nivel cromozomial, respectiv forma de LLC poate fi analizată mult mai în detaliu, iar schema terapeutică poate fi stabilită cu o mai mare acurateţe.
Markerii noi de prognostic pentru LLC se bazează pe caracteristicile genetice, fenotipice și moleculare ale celulelor maligne, fiind strâns legați de biologia limfocitelor B maligne. Foarte importanți sunt doi biomarkeri: timpul de dublare a limfocitelor și anomaliile citogenetice.
Timpul de dublare a numărului absolut de limfocite evaluează ritmul de creștere al cantităţii de limfocite B maligne. Un timp de dublare a numărului de limfocite mai mic de 6 luni indică o boală agresivă, activă, care necesită tratament.
De ce sunt importante anomaliile citogenetice în leucemia limfocitară cronică?
Anomaliile citogenetice întâlnite în leucemia limfocitară cronică pot fi de mai multe feluri.
În primul rând, vom discuta despre acelea numite „deleții” şi care sunt întâlnite la nivelul ADN-ului. Deleția presupune pierderea unei părți a materialului genetic de la nivelul unui cromozom, efectul fiind imposibilitatea de a forma, în cursul diviziunii celulare, un limfocit normal din punct de vedere morfologic și funcțional.
Trei tipuri de deleții sunt importante şi specifice pentru leucemia limfocitară cronică:
- Deleția 13q. Deleția brațului lung al cromozomului 13 este cea mai frecventă anomalie pentru LLC. Se întâlnește la 40-60% dintre pacienți. Această categorie de pacienți prezintă una dintre cele mai bune rate de supraviețuire, în unele cazuri chiar fără necesitatea terapiei.
- Deleția 11q. Se întâlnește la 15-20% dintre pacienți. Mutația afectează gena ATM, care codifică în mod normal o proteină ce reglează modul în care celulele cresc și se divid. Aceasta este asociată cu o boală agresivă și cu o rată de supraviețuire mai redusă, însă nu la fel ca în cazul deleției 17p.
- Deleția 17p. Se întâlnește la 5-10% dintre pacienţi. Acest tip de deleţie se asociază cu o boală agresivă, în stadiu avansat și cu cea mai redusă rată de supraviețuire dintre aceste trei tipuri de mutaţii.
Pe lângă aceste trei mutații principale, trisomia 12, care presupune existența unui cromozom 12 suplimentar, este destul de frecventă la pacienții cu LLC și impactează negativ speranţa de viaţă de la momentul diagnosticului.
Modificările genetice din LLC pot fi identificate la 80% dintre pacienți prin metoda FISH sau prin CGH – hibridizare genomică comparativă, două teste genetice care fac parte din metodele noi de diagnostic de precizie.
Metoda FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) este o tehnică citogenetică ce presupune identificarea unor anomalii genetice care nu se pot observa prin cariotipare. Identificarea delețiilor 11q și 17p, prin metoda FISH, este esențială, pentru că de acest rezultat depinde alegerea tratamentului adecvat fiecărui pacient, pentru subtipul din leucemia limfocitară cronică de care suferă.
Rolul mutației TP53 și al IgHV în diagnosticul leucemiei limfocitare cronice
De asemenea, sunt importante de urmărit încă două anomalii citogenetice, specifice în leucemia limfocitară cronică.
Mutaţia TP53, care este întâlnită la 5% dintre pacienţii cu LLC și care este asociată cu o boală agresivă, în stadiu avansat și cu o supraviețuire mai redusă. TP53 este o proteină al cărei rol este să blocheze dezvoltarea tumorilor – în momentul în care gena TP53 prezintă mutații, proteina nu mai este funcțională și nu mai protejează organismul față de dezvoltarea leucemiei limfocitare cronice.
În același timp, este importantă determinarea statusului mutaţional pentru regiunea variabilă a lanţului greu al imunoglobulinelor (IgHV). Acesta se obține printr-un test de laborator care se realizează pe o probă de măduvă osoasă sau de sânge. Prezența mutației înseamnă un prognostic bun. 50% dintre pacienţii cu LLC nu prezintă mutații la acest nivel, ceea ce implică prezenţa unei boli agresive, în stadiu avansat și o rată de supraviețuire mai scurtă.
LLC se împarte în 2 grupe în funcție de starea de maturare a celulelor, fiecare având asociat un prognostic diferit. Criteriul de evaluare a acestei diferențieri celulare este dat de regiunea variabilă a lanțurilor grele ale imunoglobulinelor. Pacienții la „risc mare” au celule imature cu puține mutații în ADN-ul IgHV, pe când pacienții din grupa de „risc scăzut” au multe mutații genetice la nivelul IgHV, iar limfocitele sunt mature.
Determinarea statusului mutațional IgVH este dificil de realizat, de aceea, pentru identificarea grupurilor cu risc crescut în cadrul LLC o variantă mai accesibilă este testarea CD38 și ZAP-70. CD 38 este o proteină de la suprafața limfocitului B, a cărei expresie crește atunci când se produce activarea limfocitelor B și e un marker al agresivitații bolii în LLC. Acesta se poate identifica prin ”citometrie în flux”. ZAP-70 este o proteină caracteristică celulelor T. În cazul prezenței sale la nivelul celulelor B maligne aceste molecule funcționează ca elemente de prognostic. Pacienții LLC pozitivi pentru markerul ZAP-70 au o supraviețuire medie de 8 ani, pe când cei cu status ZAP-70 negativ au o rată de supraviețuire de peste 25 de ani.
Expresia ZAP-70 și CD 38 se corelează cu lipsa mutației IgVH și cu un prognostic mai rezervat.
Așadar, pentru realizarea unui diagnostic de precizie pentru leucemia limfocitară cronică sunt necesare următoarele teste de nouă generație: imunofenotiparea, analiza FISH pentru determinarea delețiilor 11q și 17p, secvențierea TP53 și determinarea statusului mutaţional IgHV.
O meta-analiză a arătat că evaluarea genetică prin teste precum FISH și statusul IgVH ar trebui să fie metode standard folosite la toți pacienții diagnosticați cu LLC în țările care au resursele necesare. Aceste teste au o acuratețe mare şi permit iniţierea unui tratament personalizat pentru pacienţi, ceea ce înseamnă reducerea numărului de reacţii adverse şi îmbunătăţirea răspunsului la tratament.
Accesul la teste genetice de diagnostic, în România
Costul total al acestui pachet de teste, în România, este de aproximativ 1.200 de euro. În ciuda costului semnificativ al acestor teste, determinările menționate sunt obligatorii și fiecare pacient cu LLC ar trebui să poată avea acces necondiţionat la acestea. În acest moment, testele nu sunt susținute de către stat, deși autoritățile fac eforturi continue pentru a asigura cât mai multe investigații pacienților din România.
În acest fel, fiecare pacient ar putea primi tratamentul care i se potrivește cel mai bine, evitând lipsa de răspuns terapeutic și posibile reacții adverse, şi cel mai important: ar putea beneficia în mod optimizat de întreaga durată alocată tratamentului. La nivelul sistemului de sănătate, investiția inițială în testele diagnostice prin decontarea de către CNAS (din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate) poate duce la economii importante pentru bugetul alocat sănătății, pentru că s-ar evita cheltuirea banilor alocaţi pentru tratararea tuturor pacienților, cu aceeaşi terapie, în același mod, fără a ține cont de caracteristicile genetice ale fiecăruia.
Pentru mai multe informații despre LLC, citește și:
- Leucemia limfocitară cronică: pe cine afectează și care sunt primele semne ale bolii
-
Leucemia limfocitară cronică: mai multe boli într-una singură. Ce sunt biomarkerii?