CONSENS. Prima definiție universală a insuficienței cardiace și o nouă clasificare bazată pe biomarkeri




Insuficiența cardiacă (IC) este un sindrom complex, a cărui definiție variază în ghidurile de tratament, în cercetare și în practica medicală de zi cu zi. În plus, și clasificarea diferitelor tipuri de insuficiență cardiacă necesită standardizare, pentru a asigura sensibilitatea și specificitatea necesară criteriilor pentru a identifica toți pacienții care necesită îngrijiri. Astfel, societățile internaționale de profil au elaborat un document de consens, publicat în martie 2021, cu scopul de a unifica aceste definiții și de a obține un set de criterii clare pentru insuficiența cardiacă ce pot avea un impact clinic real pentru pacienți.

“Este o nevoie urgentă de standardizare și reconceptualizare a terminologiei în insuficiența cardiacă, pentru a crea un limbaj comun pentru societățile profesionale și pentru stakeholderii din acest domeniu. În mod special, pacienții necesită o terminologie accesibilă și lor, nu numai forumurilor academice, pentru a asigura accesul la tratamentul optim,” a declarat pentru Medscape unul dintre autorii documentului și fost președinte al Societății Americane de Insuficiență Cardiacă, Prof. Dr. Biykem Bozkurt, de la Facultatea de Medicină Baylor din Houston, SUA.

Document de consens 2021 - o definiție și clasificare comprehensive a insuficienței cardiace
Sursa elemente foto vectorjuice/freepik.com

Schimbări aduse de noul consens

Documentul de consens a fost realizat de către membrii Asociației de Insuficiență Cardiacă din cadrul Societății Europene de Cardiologie, împreună cu membrii Societății de Insuficiență Cardiacă din Japonia și din Statele Unite. Eforturile de realizare a documentului sunt susținute de mai multe asociații profesionale cardiologice, din Canada, India, Australia, Noua Zeelanda și China.

abonare

Insuficiența cardiacă este un sindrom complex, ce reunește semne, simptome și etiologii diverse. De aceea, practica medicală necesită o definiție comprehensivă și succintă. Autorii documentului au aplicat principii derivate din alte domenii medicale. De exemplu, clasificarea bolilor valvulare implică o etapizare similară IC, de la prezența factorilor de risc, la boala subclinică, până la boala simptomatică și, apoi, avansată. Similar IC, maladiile neoplazice implică o clasificare a severității (de la existența factorilor de risc, la stadiile preneoplazice, până la forme in situ și formele avansate, metastatice), combinată cu markeri specifici bolii (biochimici, imagistici, genetici, etc). 

Astfel, aplicând aceste principii, insuficiența cardiacă este definită drept un sindrom clinic cu existența la momentul actual sau în antecedente a următoarelor elemente:

  • semne și/sau simptome cauzate de o anomalie cardiacă structurală sau funcțională:
    • Anomalia funcțională este definită de o fracție de ejecție scăzută, dimensiuni crescute a camerelor cardiace, disfuncție diastolică indicată de raportul E/E’>15, hipertrofie ventriculară sau leziuni valvulare moderate sau severe;

Asociate cu cel puțin unul dintre următoarele criterii:

  • Nivel seric crescut de peptide natriuretice;
  • Dovezi imagistice sau hemodinamice de congestie pulmonară sau sistemică, de cauză cardiacă, în repaus sau în condiții de efort fizic.

Un element important în această definiție este includerea biomarkerilor – care acționează drept variabile clar definite, măsurabile, esențiale în diagnosticul diferențial și în urmărirea evoluției bolii. În mai multe domenii medicale, în special oncologia, biomarkerii au devenit un element central în procesul de diagnostic, stadializare, urmărire și alegere a tratamentului. În mod similar, și în cardiologie, definiția infarctului miocardic implică existența unui nivel seric ridicat de troponină – iar documentul de consens propune includerea peptidului natriuretic de tip B (și a derivatului acestuia NT-proBNP) în definiția insuficienței cardiace.

Etape insuficiența cardiacă - Document consens internațional 2021

Consensul publicat în 2021 propune modificări în stadializarea IC:

  • Stadiul A (pacient cu risc ridicat de a dezvolta IC):
    • Pacienți cu factori de risc pentru IC: hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate, ateroscleroză, expunere la substanțe toxice cardiace, istoric familial sau predispoziție genetică către cardiomiopatii;
    • Acești pacienți nu prezintă semne, simptome, modificări structurale sau biomarkeri de IC.
    • Comorbiditățile menționate anterior, care acționează drept factori de risc în IC, sunt frecvente în populație – se estimează că o treime din populația Statelor Unite are risc ridicat de a dezvolta IC, datorită diagnosticului de HTA, DZ, boală coronariană, sindrom metabolic sau obezitate.
  • Stadiul B (pre-insuficiență cardiacă):
    • Pacienți fără semne sau simptome, care prezintă oricare dintre următoarele modificări:
      • Anomalii structurale cardiace (hipertrofie ventricul stâng, anomalii kinetice de perete ventricular, edem sau fibroză miocardică, afectare sistem valvular);
      • Anomalii funcționale cardiace (funcție sistolică ventriculară scăzută, disfuncție diastolică, presiuni de umplere crescute);
      • Biomarkeri ai IC (peptid natriuretic sau troponina cardiacă – valori crescute în fluxul sangvin).
  • Stadiul C (insuficiență cardiacă): pacienți care prezintă atât semne/simptome, cât și anomalii structurale/funcționale cardiace;
  • Stadiul D (insuficiență cardiacă avansată):
    • Pacienții prezintă semne/simptome severe, în repaus;
    • Necesită spitalizări frecvente, în ciuda tratamentului optim instituit conform ghidurilor în vigoare;
    • Sunt refractari sau intoleranți la tratamentul optim instituit conform ghidurilor în vigoare;
    • Necesită transplant cardiac, suport circulator mecanic sau îngrijiri paliative;

Deși această clasificare definește categorii bine individualizate, autorii documentului atrag atenția asupra faptului că insuficiența cardiacă implică un continuum al procesului fiziopatologic, iar evoluția IC poate fi bidirecțională și este influențată de adoptarea terapiilor și adaptarea permanentă a acestora la stadiul clinic și paraclinic al bolii. Mai mult, stadiile A și B, de prezență a factorilor de risc sau a afectării cardiace asimptomatice, reprezintă aproape jumătate dintre cazurile de insuficiență cardiacă. Definirea acestor stadii, premergătoare IC manifeste, contribuie la o abordare preventivă a cazurilor, în vederea controlului evoluției către stadiile de IC simptomatică (stadiul C) și avansată (stadiul D).

Fracția de ejecție în clasificarea insuficienței cardiace

Funcția principală a inimii este aceea de pompă a sângelui, de la plămâni (care oxigenează sângele) la restul organismului (care consumă oxigen pentru funcțiile necesare vieții). De aceea, funcția de pompă este legată în mod esențial de noțiunea de insuficiență cardiacă. Această funcție a inimii este cuantificată prin fracția de ejecție a ventriculului stâng (VS): raportul între volumul-bătaie și volumul aflat în VS la finalul diastolei. Volumul-bătaie reprezintă diferența dintre volumul de sânge regăsit în VS la finalul diastolei și la finalul sistolei – reprezentând, practic, volumul de sânge pompat de inimă la fiecare bătaie.

Valoarea normală a fracției de ejecție (FEVS) este de 50-65%, iar valori aflate sub limita de 50% indică un anumit grad de afectare cardiacă, însă există o categorie de IC cu FE păstrată. Astfel, valorile aflate la limită, între FEVS păstrată și FEVS evident scăzută, nu pot indica în mod exact prezența sau absența afectării cardiace. În plus, pacienții cu FEVS scăzută în mod bazal, care este ameliorată de tratamentul insuficienței cardiace, nu sunt incluși în clasificarea actuală. Astfel, noul document de consens propune o clasificare precisă, bazată pe valorile FEVS:

  • IC cu FE scăzută – FEVS de sub 40%;
  • IC cu FE ușor scăzută – FEVS între 41% și 49%;
  • IC cu FE păstrată – FEVS de peste 50% – conform studiilor recente, această formă este înalt eterogenă și reunește mai multe fenotipuri, cu caracteristici și necesități terapeutice diferite;
  • IC cu FE ameliorată – FEVS inițială a pacientului era de sub 40%, însă tratamentul a condus la o creștere de cel puțin 10%, iar valoarea măsurată la vizitele medicale ulterioare este de peste 40%.

Categoria de insuficiență cardiacă cu FE ameliorată a fost recent definită și inclusă în documentul de consens, și reprezintă un fenomen important în evoluția fiziopatologică a IC, care demonstrează eficiența tratamentului actual împotriva procesului de remodelare cardiacă. 

Următorii pași în redefinirea insuficienței cardiace includ modificări ale sistemului internațional de clasificare a diagnosticelor, ICD 10. De asemenea, pentru un impact real asupra practicii cardiologice, viitoarele ghiduri de diagnostic și tratament ale insuficienței cardiace trebuie să integreze clasificările și definițiile descrise în prezentul document de consens.

Citește și: