Oficialii europeni se așteaptă ca peste 7 milioane de cetățeni uncraineni să fie strămutați intern, cu alte 4 milioane de persoane să se refugieze în alte state. Din 24 februarie și până în 15 martie 2022, peste 3 milioane de persoane au fugit din calea războiului din Ucraina. Majoritatea fac parte din categoriile de persoane vulnerabile (femei, copii și vârstnici) și petrec perioade lungi de timp în vămi, fiind expuși la temperaturile scăzute din această perioadă. O parte dintre ei sunt cazați în centre special amenajate de autorități pentru găzduirea lor, iar alții se dispersează în diversele comunități către care călătoresc. În acest context tragic, prioritățile societății europene se modifică, iar sistemele de sănătate se vor confrunta cu provocări suplimentare. Aceste schimbări determină necesitatea stabilirii unui program la nivel european pentru facilitarea accesului la servicii medicale pentru migranți.
În raportul operațional recent publicat, Centrul European pentru Prevenția și Controlul Bolilor (ECDC) stabilește indicații și priorități pentru controlul bolilor contagioase în contextul tragediei umanitare din Europa. Experții avertizează asupra faptului că refugiații ucraineni prezintă o vulnerabilitate crescută în ceea ce privește bolile infecțioase din cauza condițiilor de viață cu care se confruntă în timpul strămutării. Cu toate acestea, recomandarea principală este ca statele ce găzduiesc migranți să asigure accesul acestora la servicii medicale în mod similar cu populațiile lor locale. Astfel vor putea fi prevenite eventuale complicații ale afecțiunilor medicale preexistente, iar condițiile acute vor putea fi tratate din timp (inclusiv bolile netransmisibile și tulburările mentale). Această abordare nu doar asigură continuitatea îngrijirii medicale, ci ajută și la detectarea precoce a bolilor transmisibile care pot provoca focare, precum COVID-19.
Puncte esențiale ale raportului:
- autoritățile de sănătate publică au responsabilitatea de a informa personalul medical în legătură cu necesitatea asigurării accesului la servicii medicale în cazul persoanelor fugite din calea războiului;
- este esențială asigurarea continuității imunizărilor (prioritare fiind vaccinările împotriva poliomielitei, rujeolei și a COVID-19) ca strategie de prevenire a bolilor transmisibile;
- se recomandă implementarea și îmbunătățirea sistemelor de supraveghere epidemiologică pentru controlul bolilor infecțioase (oferind un model pentru supravegherea sindromică care ar trebui luată în considerare pentru cei cazați în centre);
- există riscul ca infecțiile asociate rănilor de război să fie cauzate de organisme multirezistente;
- comunicarea riscurilor pentru sănătate ar trebui să urmeze principiile de consecvență și claritate, informarea fiind efectuată cu ajutorul interpreților sau a materialelor informative în limba ucraineană.
Raportul se adresează în special autorităților de sănătate publică și profesioniștilor din sănătate din statele europene care au graniță comună cu Ucraina (România, Ungaria, Polonia și Slovacia), dar și celor din Republica Moldova sau alte state din regiunea UE/SEE care găzduiesc refugiații ucraineni. Unele țări, printre care și România, au redus restricțiile de călătorie referitoare la COVID-19 pentru a facilita trecerea frontierei. În acest context, recomandările incluse în raportul ECDC pot ajuta la controlul răspândirii virusului SARS-CoV-2 și limitarea efectelor negative ale pandemiei. Autoritățile de sănătate publică din statele europene ar trebui să crească gradul de conștientizare în rândul personalului medical asupra detecției bolilor transmisibile prioritare, dar și ale afecțiunilor cronice și tulburărilor mintale.
Analiză situațională asupra vulnerabilităților specifice
Persoanele care sosesc din Ucraina sunt supuse unor riscuri specifice din cauza incidenței crescute a diferitelor boli infecțioase din țara lor de origine, a condițiilor de viață dificile din timpul strămutării și a problemelor de accesibilitate la îngrijiri medicale din țările gazdă. Experții europeni încurajează profesioniștii din sănătate să acorde o atenție deosebită anumitor boli comunicabile (în special poliomielita și rujeola) în această situație.
- Poliomielita
În Ucraina încă există o vulnerabilitate la poliomielită, în special în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 6 ani, din cauza ratei de vaccinare scăzută (80% în medie, variind între 60% și 99%). Campania națională de vaccinare începută pe 1 februarie 2022 a fost perturbată din cauza conflictului militar.
- Rujeola (pojarul)
O altă preocupare semnificativă este și rata de vaccinare completă anti-rujeolă, de aproximativ 82%. ECDC avertizează că această acoperire vaccinală este insuficientă pentru a preveni potențiale focare, în special în contextul aglomerării din adăposturile și centrele de găzduire și al sezonalității naturale ale bolii.
- COVID-19
În Ucraina, în timpul celui de-al patrulea val al pandemiei, pe data de 10 februarie 2022, s-a înregistrat cea mai mare medie a cazurilor zilnice raportate într-o săptămână, respectiv 35.978 de cazuri COVID-19. Deși în ultimele săptămâni au fost raportate foarte puține rezultate ale secvențierilor către baza de date GISAID-EpiCoV, se pare că Omicron este principala variantă circulantă pe teritoriul Ucrainei. De asemenea, date recente arată o acoperire vaccinală împotriva SARS-CoV-2 de numai 35%, jumătate din media din spațiul UE/SEE (71,7%).
- Gripa sezonieră
Deși încă circulantă pe teritoriul Ucrainei, acoperirea vaccinală contra gripei sezoniere raportată în ultimii ani a fost redusă. În timpul sezonului 2021−2022, până la data de 20 februarie 2022, doar 164.939 de persoane au fost vaccinate împotriva gripei.
- Tuberculoza și infecția HIV
Conform datelor din 2019, al doilea cel mai mare număr de cazuri de tuberculoză din Europa a fost raportat în Ucraina, fiind și una dintre cele zece țări la nivel global cu cea mai mare incidență a tuberculozei multidrog-rezistentă. Tot aici, în anul 2019, a fost raportată a doua cea mai mare prevalență a coinfecției HIV/TB (respectiv 26%) din regiunea europeană. În 2020, deși Ucraina raporta una dintre cele mai mari rate de HIV din Europa, doar 57% din cei diagnosticați au primit tratament antiretroviral, comparativ cu 82% media estimată pentru Uniunea Europeană. Astfel, tuberculoza și infecția HIV sunt considerate problemele de sănătate publică în Ucraina. Mai mult decât atât, întreruperea tratamentelor și monitorizării medicale în aceste cazuri poate avea un impact semnificativ asupra sănătății publice, deoarece s-ar putea favoriza rezistența la medicamente și recidivele cu potențial transmisibil.
Recomandări referitoare la imunizare
ECDC consideră că asigurarea continuității vaccinărilor uzuale, precum și completarea istoricului de vaccinare, ar trebui să fie parte din serviciile esențiale oferite în cadrul sprijinului pentru sănătate acordat persoanelor care vin din Ucraina. În acest sens, este recomandată utilizarea documentației disponibile (în format fizic sau electronic) pentru a putea evalua istoricul de vaccinare. Datorită colaborării inter-statale desfășurată ca răspuns la pandemie, istoricul de vaccinare împotriva COVID-19 se poate stabili în acest context pe baza certificatului digital la care Ucraina s-a alăturat. Experții recomandă ca atunci când nu există documente sau istoricul de vaccinare este incert, persoana să fie considerată ca fiind nevaccinată. Astfel, țările care găzduiesc migranți ar trebui să le ofere acestora posibilitatea de a se vaccina conform ghidurilor de imunizare locale, fiind preferate vaccinurile combinate pentru a facilita procesul. Raportul ECDC oferă indicații specifice asupra tipurilor de vaccin prioritare și cele care ar trebui luate în considerare pentru cazurile în care nu există documente referitoare la imunizare.
Pentru persoanele nedocumetate ca fiind imunizate, se recomandă oferirea următoarelor vaccinuri prioritare:
- vaccinare anti-COVID-19;
- vaccinul ROR (împotriva rujeolei, oreionului si rubeolei);
- vaccinuri combinate împotriva difteriei, tetanosului, pertussisului, poliomielitei şi a bolilor cauzate de Haemophilus influenzae tip b (în special prioritizând copiii).
În funcție de situația epidemiologică și de caracteristicile fiecărei persoane, se recomandă luarea în considerare a următoarelor imunizări:
- vaccinarea împotriva hepatitei B (cu sau fără screening preliminar, în concordanță cu ghidurile naționale);
- vaccinul meningococic și cel împotriva varicelei (în special pentru persoanele care locuiesc în medii aglomerate);
- vaccinul pneumococic (inclus în multiple programe de imunizare din statele europene);
- vaccinarea antigripală (inclusă în programele de imunizare din toate țările europene pentru persoanele din grupuri de risc);
- vaccinul anti-tuberculoză BCG (în cazul copiilor; în general nu se recomandă vaccinarea adulților).
Experții ECDC amintesc și asupra responsabilității pe care statele gazdă o au față de persoanele care sosesc din zona de conflict, aceea de a le oferi informații despre sănătate și servicii medicale disponibile, astfel încât aceștia să se poată proteja de bolile comunicabile și să poată accesa îngrijirile necesare în cazul altor afecțiuni sau urgențe medicale. În acest context, intensificarea campaniilor naționale de imunizare sau organizarea unor maratoane de vaccinare ar putea ajuta la evitarea stigmatizării în cazul persoanelor sosite din Ucraina care doresc să beneficieze de imunizări. Totodată, raportul detaliază aspecte cruciale legate de științele comportamentale și comunicarea riscului, particularizate situației actuale.
Indicații pentru supravegherea sindromică
Raportul ECDC propune un model pentru supravegherea sindromică a migranților, pe baza manifestărilor clinice, care poate ajuta la limitarea răspândirii infecțiilor prin diagnosticarea și tratarea timpurie a cazurilor. Deoarece migranții care ajung în comunități și cei care sunt găzduiți în centre de primire prezintă diferențe în ceea ce privește riscurile pentru sănătate, cât și metoda de supraveghere sindromică, raportul ECDC include recomandări specifice fiecărui context. Mai multe detalii despre diagnosticul diferențial propus în modelul de supraveghere simptomatică sunt incluse în infograficul de mai jos.
Centrele pentru găzduirea migranților
Rămâne crucial ca unitățile și centrele de primire a persoanelor din Ucraina să își evalueze nevoile specifice pentru controlul bolilor transmisibile, în special în cazul unui potențial aflux de migranți. Pentru prevenirea și controlul transmiterii oricărei boli contagioase în cadrul unor astfel de centre de găzduire, ECDC recomandă urmarea strategiilor uzuale, dar oferă și un instrument detaliat în acest sens.
Pacienții internați și riscul microorganismelor multirezistente
Așa cum s-a întâmplat în România, o parte din celelalte țări de la granița Ucrainei vor prelua și trata persoanele rănite în timpul conflictului militar. Deoarece Ucraina raportează rate mari de rezistență la antimicrobiene, în special în cazul bacteriilor gram-negative, există riscul ca infecțiile asociate rănilor de război să fie cauzate de organisme multirezistente. Îngrijorările cele mai mari sunt reprezentate de potențiale infecții ale plăgilor cu Acinetobacter baumannii sau Klebsiella pneumoniae multirezistente la diverse antimicrobiene. Conform ECDC, furnizorii de servicii medicale ar trebui să fie informați asupra acestor riscuri și să implementeze măsuri de protecție și strategii de prevenție a transmiterii acestor organisme în spitale sau alte instituții medicale. Printre recomandările făcute în acest sens se regăsesc următoarele:
- izolarea pacienților transferați din spitale ucrainene și a celor cu istoric de spitalizare în Ucraina în ultimele 12 luni, precum și efectuarea unui screening în ceea ce privește organismele multirezistene (în special pentru Enterobacteriaceae rezistente la carbapeneme);
- implementarea strategiilor de prevenire și control al infecțiilor: igiena mâinilor, screening-ul, măsurile de precauție pentru persoanele-contact, izolarea pacientului și dezinfectarea spațiilor;
- asigurarea măsurilor de prevenire a transmiterii SARS-CoV-2 (inclusiv efectuarea unui test antigen rapid la internare și la intervale regulate de timp pe parcursul spitalizării).
Riscuri suplimentare
ECDC evidențiază faptul că bolile transmisibile reprezintă doar o parte din riscurile legate de sănătatea și bunăstarea refugiaților. Măsurile descrise ar trebui să facă parte dintr-o abordare mult mai amplă a sprijinului pentru sănătate oferit cetățenilor din Ucraina care ajung în alte țări europene, scopul final fiind asigurarea continuității îngrijirilor medicale. Alte preocupări semnificative legate de asistența medicală în cazul migranților includ întreruperea tratamentelor cronice (spre exemplu în cazul persoanelor cu diabet sau cancer și mai ales în contextul în care documentele medicale anterioare vor lipsi), pericole legate de mediu (expunerea prelungită la temperaturi scăzute sau deshidratarea pe timpul călătoriilor lungi) și aspecte importante legate de sănătatea mentală (riscului dezvoltării unei tulburări de stres post-traumatic, manifestările căreia apar la distanță de evenimentul traumatic). Raportul ECDC oferă câteva indicații specifice asupra următoarelor aspecte practice:
- accelerarea procesului decizional privind accesul la îngrijiri medicale (pentru asigurarea continuității tratamentelor și asistenței medicale pentru cei cu afecțiuni cronice);
- accelerarea deciziilor referitoare la strategiile de imunizare și accesul la vaccinări;
- asigurarea serviciilor de traducere în cadrele în care se oferă asistență medicală;
- diseminarea de materiale informative în limba ucraineană privind procedurile administrative, accesarea serviciilor medicale, prescripția medicală, opțiuni de cazare și școlarizare etc;
- protejarea minorilor neînsoțiți și stabilirea de proceduri pentru determinarea vârstei.
Multiple sisteme de sănătate europene au dat dovadă, deși nu în mod unitar, de adaptabilitate în fața provocăriilor aduse de pandemia Covid-19, multe dintre ele adoptând inovația în lupta cu virusul. În contextul tragic al războiului din Ucraina, sistemele de sănătate vor trebui să își reevalueze nevoile și prioritățile actuale pentru a putea răspunde acestei duble crize într-un mod eficient, echitabil și empatic.
Rapiditatea cu care organizațiile profesionale din Europa se mobilizează pentru a oferi sprijin în gestionarea diverselor aspecte ale situației actuale este esențială, așa cum se arată în raportul ECDC. Cu toate acestea, capacitatea limitată a sistemelor de sănătate din statele vecine Ucrainei, inclusiv Romania, ar putea cauza întârzieri sau lacune în implementarea celor mai potrivite strategii de sănătate publică.
„Eu cred că este crucial să nu luptăm, ci să ne apărăm. În primul rând, să ne apărăm valorile fundamentale și umanitatea și să putem să nu lăsăm pe nimeni în urmă”, a afirmat dr. Marius Geantă, președintele Centrului pentru Inovație în Medicină și co-președinte al Comitetului Științific și de Sănătate Publică din cadrul FH Europe.