Noi recomandări USPSTF: nu este indicată administrarea aspirinei pentru prevenția primară a bolilor cardiovasculare la adulții cu vârste de peste 60 ani
Noile recomandări din partea US Preventive Services Task Force (USPSTF) limitează populația la care aspirina ar trebui luată în considerare pentru prevenția primară a bolilor cardiovasculare (BCV).
USPSTF concluzionează cu o „siguranță moderată” că utilizarea aspirinei la adulții cu vârsta cuprinsă între 40 și 59 de ani care au risc de boală cardiovasculară la 10 ani, de cel puțin 10%, are un „beneficiu net redus” pentru prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare. Grupul de lucru consideră că decizia de a utiliza aspirina „ar trebui să fie una individuală” în cazul acestor pacienți. Persoanele care nu prezintă risc crescut de sângerare și sunt dispuse să ia zilnic aspirină în doză mică, au șanse mari de a avea beneficii.
Cu toate acestea, pentru persoanele în vârstă, USPSTF concluzionează cu o „certitudine moderată” că inițierea utilizării aspirinei pentru prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare la adulții cu vârsta de 60 de ani sau peste „nu are niciun beneficiu net”.
Noile recomandări au fost publicate recent și vor fi disponibile pentru dezbatere publică până pe 8 noiembrie, după care le vor înlocui pe cele precedente, din anul 2016. În documentul USPSTF precedent, era recomandată inițierea unei doze mici de aspirină pentru prevenția primară atât a BCV, cât și a cancerului colorectal la adulții cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani, cu risc de BCV la 10 ani, de 10% sau mai mare, care nu prezentau risc crescut de sângerare, cu speranță de viață de cel puțin 10 ani și dispuși să ia zilnic doze mici de aspirină timp de cel puțin 10 ani. La acel moment, dovezile erau insuficiente pentru a evalua echilibrul dintre beneficiile și riscurile inițierii administrării de aspirină pentru prevenția primară a BCV și cancerului colorectal la adulții cu vârsta sub 50 de ani sau peste 70 de ani.
În noul document, USPSTF a modificat intervalele de vârstă și gradele de recomandare privind consumul de aspirină. Pe lângă recomandările pentru prevenirea BCV, a fost schimbată și recomandarea anterioară a aspirinei pentru prevenirea cancerului colorectal, date fiind dovezile generate din studiile de prevenție primară a BCV.
În urma analizei noilor dovezi din populațiile care au beneficiat de prevenția primară a BCV, a datelor de urmărire pe termen mai lung și a rezultatelor din studiile noi, USPSTF a concluzionat că dovezile privind reducerea incidenței cancerului colorectal sau a mortalității prin utilizarea dozei mici de aspirină sunt inadecvate.
Doza optimă de aspirină pentru prevenție primară
În ceea ce privește doza optimă pentru prevenția primară a BCV, conform grupului de lucru, beneficiul este similar între o doză mică (≤100 mg/zi) și restul dozelor studiate (50 până la 500 mg/zi).
„O abordare pragmatică este utilizarea dozei de 81 mg/zi, care este doza cea mai frecvent prescrisă în SUA”, se menționează în raportul grupului de lucru.
USPSTF recomandă utilizarea modelelor de calcul ACC/AHA Pooled Cohort Equations pentru a estima riscul cardiovascular, dar subliniază că acestea sunt imperfecte pentru predicția riscului individual, astfel că aceste estimări de risc ar trebui utilizate ca punct de plecare pentru a discuta cu pacienții corespunzători despre dorința lor de a utiliza aspirină zilnic. Beneficiile inițierii administrării de aspirină sunt mai mari pentru persoanele cu risc mai mare de apariție a BCV (de exemplu, cele cu risc de BCV la 10 ani >15% sau >20%).
Grupul de lucru subliniază faptul că decizia privind inițierea utilizării aspirinei ar trebui să fie luată în comun, bazată pe discuții între medici și pacienți, având în vedere potențialele beneficii și riscuri. Persoanele care acordă o valoare mai mare potențialelor beneficii decât riscurilor, pot opta pentru administrarea zilnică a aspirinei în doze mici. Pe de altă parte, persoanele care acordă o valoare mai mare potențialelor daune ale administrării zilnice a unui medicament preventiv, pot alege să nu utilizeze aspirină.
Riscul de sângerare crește modest odată cu înaintarea în vârstă. Pentru persoanele care au inițiat consumul de aspirină, beneficiile nete continuă să crească în timp, în absența unui eveniment de sângerare. Cu toate acestea, beneficiile nete se reduc odată cu înaintarea în vârstă, din cauza riscului crescut de sângerare, astfel încât datele de modelare sugerează că poate fi rezonabil să se ia în considerare oprirea consumului de aspirină în jurul vârstei de 75 de ani.
Dovezile științifice din spatele noilor recomandări
Proiectul de actualizare a recomandărilor se bazează pe o nouă revizuire sistematică comandată de USPSTF privind eficacitatea aspirinei în reducerea riscului de BCV (infarct miocardic și accident vascular cerebral), a mortalității de cauză cardiovasculară și a mortalității de toate cauzele la persoanele fără antecedente de BCV. Revizuirea sistematică a investigat, de asemenea, efectul utilizării aspirinei asupra incidenței cancerului colorectal și mortalității de această cauză la populațiile de prevenție primară a BCV, precum și a efectelor adverse asociate consumului de aspirină, în special sângerare. În plus, USPSTF a comandat un studiu de microsimulare pentru a evalua echilibrul net între beneficiile și daunele cauzate de utilizarea aspirinei pentru prevenție primară, stratificat în funcție de vârstă, sex și nivelul de risc pentru BCV.
USPSTF a identificat 13 studii clinice randomizate care au raportat beneficiile utilizării aspirinei pentru prevenția primară a morbidității și mortalității cardiovasculare. Numărul total de participanți a fost de 161.680, iar majoritatea studiilor a utilizat aspirină în doze mici (≤100 mg/zi sau aspirină odată la câteva zile). Cele 13 studii de prevenție primară au inclus un număr echilibrat de participanți de sex masculin și feminin, și au inclus o distribuție largă a vârstelor, cu vârsta medie variind de la 53 de ani până la 74 de ani. Datele au arătat că utilizarea aspirinei pentru prevenția primară a BCV este asociată cu un risc scăzut de infarct miocardic și AVC, dar nu și de mortalitate de cauză cardiovasculară sau de toate cauzele. Rezultatele au fost destul de similare și atunci când au fost incluse studiile care au utilizat toate dozele de aspirină, inclusiv cele mari.
USPSTF a analizat 14 studii clinice randomizate la populațiile de prevenție primară a BCV, care au raportat efecte adverse de sângerare. Analizând studiile care au raportat daune ale consumului de aspirină în doze mici (≤100 mg/zi, cel mai utilizat regim în practica actuală), s-a observat că utilizarea aspirinei a fost asociată cu o creștere cu 58% a sângerărilor gastrointestinale majore și o creștere cu 31% a sângerărilor intracraniene în grupul cu aspirină comparativ cu grupul de control. Utilizarea de aspirină în doze mici nu a fost asociată cu o creștere semnificativă statistic a riscului de AVC hemoragic fatal. Datele sugerează că riscul crescut de sângerare asociat apare relativ rapid după inițierea administrării aspirinei, iar datele sugerează că nu există un risc relativ diferit de sângerare în funcție de vârstă, sex, prezența diabetului zaharat, nivelul riscului de BCV sau etnie. Cu toatea acestea, riscul absolut de sângerare și, prin urmare, amploarea sângerării, crește odată cu înaintarea în vârstă, cu atât mai mult la adulții cu vârsta de peste 60 de ani.
Modelul de microsimulare pentru a estima amploarea beneficiului net al utilizării de aspirină în doze mici a demonstrat următoarele:
- Utilizarea de aspirină atât la bărbații, cât și la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 59 de ani, cu un risc de BCV la 10 ani de cel puțin 10%, oferă în general un beneficiu net modest atât în ceea ce privește anii de viață ajustați în funcție de calitate, cât și anii de viață câștigați.
- Inițierea utilizării aspirinei la persoanele cu vârsta cuprinsă între 60-69 de ani are rezultate variabile legate de anii de viață ajustați în funcție de calitate, care variază de la ușor negativ la ușor pozitiv în funcție de nivelul de risc al BCV, iar impactul asupra anilor de viață câștigați este, în general, negativ.
- La persoanele cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani, inițierea administrării aspirinei are rezultat negativ atât asupra anilor de viață, cât și a anilor de viață ajustați în funcție de calitate, la toate nivelurile de risc a BCV.
Referitor la beneficiul net pe parcursul vieții al consumului continuu de aspirină până la încetarea administrării între vârsta de 65 – 85 de ani, s-a observat că, în general, există un beneficiu net care crește în timp prin utilizarea continuă a aspirinei peste vârsta de 75-80 de ani. Grupul de lucru subliniază că beneficiul net al continuării consumului de aspirină de către o persoană de 60 – 70 de ani nu este același cu beneficiul net al inițierii consumului de aspirină de către o persoană de aceeași vârstă. Acest lucru se datorează, în parte, faptului că riscul de BCV este puternic influențat de vârstă. Persoanele care îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru administrarea de aspirină la o vârstă mai mică (de exemplu, risc de BCV la 10 ani ≥10% la vârsta de 40 sau 50 de ani) au de obicei un risc chiar mai mare de BCV la 60 sau 70 de ani, comparativ cu persoanele care ajung să aibă acest risc la vârsta de 60 – 70 de ani, și pot obține mai multe beneficii prin continuarea consumului de aspirină decât ar putea câștiga persoanele cu risc mai redus prin inițierea consumului de aspirină.
USPSTF a stabilit astfel că administrarea aspirinei are un beneficiu net redus la persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 59 de ani și risc de BCV la 10 ani de peste 10%, iar inițierea consumului de aspirină nu are niciun beneficiu net la persoanele cu vârsta de 60 de ani sau peste.
Citește și:
- Noul ghid AHA/ACC 2019 pentru prevenția primară a bolii cardiovasculare. Care sunt modificările aduse?
- #ESCCongress. Prof. Dr. Deepak Bhatt: „Studiul THEMIS poate schimba practica medicală. Strategia pe termen lung cu ticagrelor și aspirină pentru categorii selecționate de pacienții merită luată în considerare”
- #ASH19. Asocierea aspirinei cu anticoagulantele orale, fără o indicație precisă, prezintă mai multe riscuri decât beneficii