Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

STUDIU. Administrarea de estrogen la debutul menopauzei scade evoluția aterosclerozei și acumularea de colesterol în peretele arterial

mm
30 Jun 2020
1594 Views

Administrarea de estrogen reduce dezvoltarea aterosclerozei, dacă este începută rapid după debutul menopauzei la femei. Aceste beneficii provin dintr-o nouă analiză a cohortei studiului ELITE, care compară balanța risc-beneficiu a administrării de estrogen precoce sau tardiv după debutul menopauzei.

Observația se încadrează într-o discuție mai largă asupra efectelor estrogenului administrat în timpul menopauzei, care poate modifica riscul de a dezvolta atât maladii cardiovasculare, cât și boli din sfera oncologică. 

abonare

Studiul ELITE – Early versus Late Intervention Trial with Estradiol

Noua analiză a urmărit cele 643 de paciente aflate în postmenopauză, fără comorbidități cardiovasculare, incluse în cohorta inițială a studiului ELITE (Early versus Late Intervention Trial with Estradiol). Menopauza a fost definită drept absența menstrelor în ultimele 6 luni și un nivel seric de estradiol de <25 pg/ml.

Studiul este de tip randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Designul acestuia a implicat alocarea pacientelor, în mod aleator, în 4 grupuri:

  1. Jumătate se aflau în primii 6 ani de la debutul menopauzei:
    1. Un sfert a primit 1 mg estriol/zi;
    2. Un sfert a primit placebo;
  2. În cazul celeilalte jumătăți, au trecut mai mult de 10 ani de la debutul menopauzei:
    1. Un sfert a primit 1 mg estriol/zi;
    2. Un sfert a primit placebo.

În medie, pacientele au urmat tratamentul timp de 5 ani. Au fost urmăriți parametri endocrini (estradiolul seric și sex hormone binding globulin SHBG) și cardiovasculari (trigliceride, colesterol total și VLDL, LDL, HDL). Cel mai important parametru a fost grosimea straturilor intima și media (la nivelul cărora se dezvoltă ateroscleroza), evaluată ecografic la nivelul arterei carotide comune drepte, porțiunea distală (CIMT – un test standard de evaluare a aterosclerozei).

Studiul ELITE Estradiol administrare precoce tardivă postmenopauză efecte grosime carotidă ateroscleroză

Ilustrarea celor patru grupuri de studiu: acumularea de ateroscleroză este mai accentuată la femeile aflate în postmenopauză de mai mulți ani, iar administrarea precoce de estrogen stabilizează evoluția acestei acumulări lipidice în peretele arterial. Sursa foto NEJM

Rezultatele inițiale ELITE au confirmat beneficiul debutului precoce de substituție hormonală:

  1. În grupul aflat în postmenopauză de mai puțin de 6 ani au existat diferențe semnificative statistic între estradiol și placebo:
    1. CIMT a crescut cu 0,0078 mm în grupul placebo;
    2. CIMT a crescut cu 0,0044 mm în grupul de intervenție;
  2. În grupul aflat în postmenopauză de peste 10 ani, estradiolul nu adus beneficii superioare placebo (diferențe nesemnificative):
    1. CIMT a crescut cu 0,0088 mm în grupul placebo;
    2. CIMT a crescut cu 0,0100 mm în grupul de intervenție.

Analiza adițională a evaluat conținutul plăcilor de ateroscleroză, analizând aspectul lor ecografic, care indică compoziția:

  • Plăcile fibroase, calcificate sunt mai stabile, au un risc mai mic de ruptură și eliberare de trombi în circulație (care cauzează infarct sau AVC ischemic);
  • Plăcile bogate în lipide, „moi”, sunt mai instabile, au un risc mai mare de a se rupe și de a conduce la accidente ischemice în organism. 

Viteza cu care plăcile de ateroscleroză acumulează lipide și cresc riscul cardiovascular a fost mai mică în cazul administrării de estradiol precoce postmenopauză (față de placebo). În cazul administrării la peste 10 ani de la debutul menopauzei, estradiolul nu a mai adus beneficii în ceea ce privește compoziția plăcii aterosclerotice.

Astfel, toate analizele studiului ELITE indică beneficiile administrării precoce ale estradiolului, atât în viteza de dezvoltare a aterosclerozei, cât și în atenuarea riscului ca ateroscleroza să conducă la evenimente acute ischemice.

“Ateroscleroza este un agent etiologic major al bolilor cardiovasculare, și este definită, în principal, de o acumulare de colesterol în grosimea pereților arteriali. Rezultatele studiului nostru indică un beneficiu al estradiolului debutat precoce în scăderea aterosclerozei, care acționează prin inhibarea acumulării de colesterol în peretele arterial,” afirmă dr. Roksana Karim, conferențiar de Medicină Clinică Preventivă, la Facultatea de Medicină Keck din cadrul Universității Southern California, Los Angeles, SUA.

Estrogenul și menopauza – efecte nocive sau protective?

Studiul asupra interacțiunii estrogen-ateroscleroză se bazează pe ipoteza ferestrei de oportunitate în suplimentarea organismului cu estrogen, în mod rapid după scăderea secreției endogene (datorată menopauzei), pentru a avea efecte protective cardiovasculare. Estrogenul este considerat un agent protector cardiovascular la femei, și motivul pentru care mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară a acestora este scăzută față de bărbați, în perioada premenopauză.

diferențe incidență ateroscleroză femei bărbați grupe vârstă

Grafic ce ilustrează frecvența aterosclerozei la femei și bărbați, de-a lungul vieții. Femeile suferă mai rar de această afectare, până la vârsta corespunzătoare menopauzei, când nivelul de risc se egalizează. Sursa foto F1000Research 

Efectele estrogenului în organism sunt multiple. La menopauză, producția acestui hormon scade foarte mult, iar procesele degenerative din organism accelerează: efectele imediate includ infertilitatea și simptome vasomotorii (cunoscutele „bufeuri”), afectarea somnului și a stării afective, iar efectele pe termen lung includ osteoporoza, bolile cardiovasculare și chiar afectarea cutanată (uscarea tegumentară, riduri și vindecarea mai lentă a infecțiilor sau leziunilor). Beneficiile contra îmbătrânirii organismului, demonstrate de estrogen se explică inclusiv prin efectul antioxidant al acestuia (ameliorând acumularea de radicali liberi de oxigen care definește, printre altele, îmbătrânirea), iar în sistemul cardiovascular se adaugă efectele antiagregante și reglatoare ale profilului lipidic.

O indicație importantă a estrogenului în postmenopauză este prevenția osteoporozei. Suplimentarea exogenă de estrogen la menopauză scade incidența fracturilor (totale, de șold și de coloană vertebrală), atât la femeile diagnosticate cu osteoporoză, cât și la cele cu densitatea osteominerală normală. Consensul Societății Internaționale de Menopauză din 2016 recomandă terapia hormonală între vârstele de 50 și 60 de ani sau în primii 10 ani de postmenopauză, pentru a obține beneficiile asupra prevenției fracturilor.

exercitiu-fizic-performanta-cognitiva-feature

Estrogenul demonstrează efecte inclusiv asupra funcției și declinului cognitiv: o altă analiză a cohortei ELITE demonstrează o ameliorare a funcției cognitive în urma administrării hormonale, însă există în continuare controverse: diferite studii au indicat atât efecte pozitive, cât și negative ale administrării de estrogen asupra incidenței demenței și bolii Alzheimer. Cercetătorii din domeniu consideră că există mai multe variabile care influențează relația dintre estrogen și funcția cognitivă, precum efectele diferite asupra persoanelor care au deja o formă precoce de declin cognitiv, vârsta la care se administrează estrogenul și etiologia menopauzei (naturală sau chirurgicală).

Una dintre cele mai importante controverse care privește administrarea estrogenului postmenopauză este riscul oncologic. Cel mai mare studiu dedicat administrării de estrogen postmenopauză, Women’s Health Initiative (WHI), a fost întrerupt în mod prematur datorită incidenței crescute a cancerului mamar în grupul de intervenție. Pentru 10.000 participanți-ani în WHI, s-au observat:

  • 7 evenimente cardiovasculare în plus;
  • 8 accidente vasculare cerebrale în plus;
  • 8 cazuri de tromboembolism pulmonar în plus; 
  • 8 cazuri de cancer mamar invaziv în plus;
  • Cu 6 cazuri de cancer colorectal mai puțin;
  • Cu 5 fracturi de șold mai puțin.

Această decizie a condus la o reticență a clinicienilor și pacienților de a utiliza estrogenul în menopauză, contra simptomelor, osteoporozei și riscului cardiovascular. Cu toate acestea, studiul WHI prezintă două dezavantaje principale: substanța activă (un amestec de molecule din clasa estrogenilor) este diferită ca moleculă și mod de administrare de alte tratamente hormonale substitutive (în mod curent, se preferă 17-beta-estradiolul), iar femeile incluse în studiu se aflau în postmenopauză de mulți ani (peste 10 ani). Având în vedere dovezile în favoarea beneficiilor administrării în fereastra de oportunitate (inclusiv aduse de studiul ELITE, prezentat mai sus), diferiți cercetători din domeniu sugerează că concluziile WHI au fost aplicate în mod exagerat și nediscriminat în practica medicală. Analize ulterioară indică o serie de factori care trebuie să influențeze decizia clinică:

  1. Momentul tratamentului: cel mai probabil, beneficiile estrogenului apar la administrarea precoce postmenopauză;
  2. Molecula estrogenică utilizată și modul de administrare: este preferabilă administrarea transdermică, față de cea orală;
  3. Antecedentele medicale din sfera metabolismul lipidic: suplimentarea estrogenică nu are efecte benefice asupra plăcilor aterosclerotice la femeile cu antecedente de dislipidemie și tratamente de scădere a colesterolului, doar la cele lipsite de antecedente.

Citește și: