Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

Dapagliflozin, de la diabetul zaharat la insuficiența cardiacă. Care este percepția medicilor? Prof. dr. Dan Gaiță: “Dapagliflozina: medicament inovator, de uz (predominant) cardiologic!”

mm
27 May 2020
1899 Views

Inhibitorii de SGLT2 reprezintă o clasă de tratamente cu o dinamică interesantă în ultimii ani: inițial au fost aprobați în tratamentul diabetului zaharat, datorită ameliorării controlului glicemic. Ulterior au fost observate efecte benefice într-un subgrup particular de pacienți: diabeticii cu insuficiență cardiacă. După studiul DAPA-HF, care a demonstrat beneficiul independent în insuficiența cardiacă, dapagliflozin a fost aprobat și pentru această indicație, în Statele Unite. 

Perspectiva cardiologilor: impactul dapagliflozin în practica medicală

DAPA-HF a fost unul dintre cele mai așteptate studii ale anului 2019. În cadrul Congresului European de Cardiologie 2019, rezultatele studiului arătau că dapagliflozin scade mortalitatea de cauză cardiovasculară și spitalizarea pentru insuficiență cardiacă (IC), inclusiv la pacienții care nu sunt diabetici. În urma aprobării în SUA, este de așteptat o adoptare semnificativă a noului medicament în schema terapeutică a insuficienței cardiace – domeniu care nu a beneficiat de noi opțiuni, eficiente în scăderea mortalității, în ultimii ani.

abonare

Un sondaj realizat de platforma FirstWord Pharma printre medicii cardiologi demonstrează recunoașterea efectelor pozitive ale dapagliflozin, demonstrate în studiul DAPA-HF.

dapagliflozin farxiga cardiologie studiu III DAPA-HF insuficiență cardiacă fracție ejecție scăzută sondaj adoptare în practica medicală

Rezultatele dapagliflozin în insuficiența cardiacă au potențialul de a schimba practica medicală, în ceea ce privește tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută. Sursa foto FirstWorld Pharma

Astfel, 92% dintre medicii intervievați cunosc efectele de scădere a mortalității cardiovasculare și a numărului de spitalizări pentru insuficiența cardiacă, printre pacienții cu IC tratați cu dapagliflozin, indiferent de prezența sau absența diabetului zaharat. 89% dintre aceștia au declarat că datele sunt solide și reprezintă un argument puternic în favoarea prescrierii dapagliflozin pentru pacienții cu IC cu fracție de ejecție scăzută. În plus, 87% afirmă că aprobarea are potențialul de a schimba peisajul terapeutic. Conform medicilor, aproximativ 31% dintre pacienții lor cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută  ar putea primi dapagliflozin în următoarele 12 luni.

Dapagliflozin nu este încă aprobat în Europa pentru insuficiența cardiacă, însă are un potențial ridicat de a schimba practica medicală, atunci când va fi utilizată în această indicație.

Am discutat cu Prof. Dr. Dan Gaiță, profesor de cardiologie la Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș, Timișoara, despre dapagliflozin și potențialul ridicat de a îmbunătăți managementul terapeutic în insuficiența cardiacă. 

  • Ce opinie aveți asupra rezultatelor studiului DAPA-HF – în privința eficienței dapagliflozin în insuficiența cardiacă?

Dapagliflozin a fost vedeta Congresului European de Cardiologie de la Paris, din septembrie 2019, demonstrându-și eficiența prin ameliorarea obiectivelor majore, concomitent cu ameliorarea simptomelor, la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută. În plus, analiza de subgrupuri a arătat că acest beneficiu a fost prezent indiferent de prezența sau absența diabetului zaharat, confirmând predicțiile că dapagliflozin este, în fapt, o medicație novatoare, cu impact major cardiovascular. În aceste condiții, controlul glicemic obținut prin administrarea dapagliflozin la pacienții cu diabet zaharat devine doar unul dintre efectele spectaculoase ale acestor inhibitori de SGLT2.

Apropo de studiul care a urmărit dapagliflozin în insuficiența cardiacă, DAPA-HF s-a desfășurat în 20 de țări, randomizând 4.744 pacienți cu insuficiență cardiacă (minim clasa NYHA II), cu fracție de ejecție a ventriculului stâng mai scăzută de 40% , cu NT-proBNP de minim 600 pg/ml. După o urmărire medie de 18 luni, adăugarea dapagliflozin 10 mg la terapia medicamentoasă standard a redus riscul obiectivului primar compozit (primul episod de agravare a insuficienței cardiace sau deces cardiovascular) cu 26%  (16,3% vs 21,2%; HR 0,74; 95% CI 0,65-0,85).

  • Care este impactul potențial al dapagliflozin asupra practicii medicale cardiologice și în managementul acestei boli (în momentul în care va fi aprobat EMA)?

Dapagliflozin este nu doar eficientă și bine tolerată, ci și ușor de administrat-  mai ales în comparație cu strategia de titrare a dozelor, recomandată la administrarea principalelor clase de medicamente ce reduc mortalitatea în insuficiența cardiacă. Astfel, dapagliflozin întrunește cele trei obiective majore ale tratamentului insuficientei cardiace: reducerea mortalitatii, scaderea numărului de spitalizări și ameliorarea simptomatologiei, împletindu-și efectul predominant protector asupra metabolismului cu acțiunea cu impact prioritar hemodinamică a medicației ce controlează hiperactivarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron sau a sistemului nervos simpatic.

  • Ce proporție dintre pacienții cu IC ar beneficia în urma adăugării dapagliflozin în schema terapeutică?

Lumea cardiologică a semnalat deja că insuficiența cardiacă are o prevalență crescută și o mortalitate ce este adeseori mai mare decat a mortalității prin cancer! Așadar, este de înțeles de ce acum cinci ani combinația sacubitril/valsartan a fost salutată cu entuziasm extrem- un pas uriaș în scăderea mortalității în insuficiența cardiacă, după o “secetă” de noutăți terapeutice pe durata mai multor decenii… Doar că prescripția depinde nu doar de algoritmii din ghiduri, ci deopotriva de medici, pacienți și sistemul medical… Așa că, deși cea mai mare parte a pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută ar beneficia de pe urma tratamentului cu dapagliflozin, nu doar judecata medicală corectă, ci și evaluarea preferințelor pacienților, și mai ales gradul de accesibilitate la aceste noi terapii sunt cele care vor dicta cum arată tratamentul insuficienței cardiace într-o lume reală!

Interacțiunea dintre diabetul zaharat și maladiile cardiovasculare

Eficiența inhibitorilor de SGLT2 atât în diabetul zaharat, cât și în insuficiența cardiacă, reprezintă o nouă dovadă în fiziopatologia complexă a acestor boli, care pot afecta organismul prin mecanisme comune. Diabetul este un factor de risc cardiovascular cunoscut: crește incidența mai multor afecțiuni circulatorii, precum nefropatia, retinopatia, dar și accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic acut și boala vasculară periferică. Printre factorii incriminați se numără hiperglicemia, însă și hipertensiunea și dislipidemia, care cresc riscul și la pacienții cu control glicemic adecvat.

grafic SCORE ESC ESCardio risc deces cardiovascular 10 ani femei bărbați fumat tutun tensiune arterială sistolică colersterol seric

Societatea Europeană de Cardiologie a elaborat un instrument care facilitează estimarea riscului cardiovascular pentru pacienți, în funcție de sexul acestora, de valorile tensionale, de colesterol și de consumul de tutun. Sura foto ESCardio

Diabetul zaharat este un factor de risc major în apariția unui eveniment cardiovascular acut, precum infarctul miocardic acut. Se estimează că o treime dintre diabetici sunt diagnosticați și cu boli din sfera cardiovasculară (32,2%). Cu toate acestea, pacienții diabetici nu au mereu în vedere acest risc, care necesită o gestionare atentă și o modificare a stilului de viață – conform unui studiu recent. În total, 12.695 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 au fost intervievați, iar 44% dintre aceștia erau diabetici de minimum nouă ani. 

sondaj pacienți diabet zaharat evaluare prezența factori de risc cardiovasculari deces

Majoritatea pacienților diabetici incluși în sondaj își cunoșteau antecedentele medicale care se corelează cu un risc cardiovascular ridicat, însă nu corelau prezența acestor factori cu riscul cardiovascular. Sursa foto: Diabetes Research and Clinical Practice Journal

În ciuda faptului că majoritatea au descris cel puțin un factor de risc cardiovascular (doar 4% au declarat absența acestora, iar 5% nu cunoșteau), doar 17% dintre pacienți considerau că au un risc cardiovascular înalt. Aceste rezultate demonstrează o nevoie importantă de educație și conștientizare în rândul pacienților diabetici, în legătură cu impactul acestei boli asupra sistemului cardiovascular.

Inhibitori SGLT2-mecanism

Mecanismul de acțiune al dapagliflozin: inhibând cotransportorul de glucoză-sodiu (SGLT2), acesta conduce la eliminarea urinară a glucozei și scăderea valorilor serice de glucoză

Efectele dapagliflozin în insuficiența cardiacă și în diabet

În insuficiența cardiacă, adăugarea dapagliflozin în schema terapeutică standard a condus la o scădere cu 26% a riscului de deces cardiovascular sau de agravare a insuficienței. De asemenea, în grupul de pacienți care a primit medicamentul a fost observată și o ameliorare a profilului biochimic, semnificativă statistic: hemoglobina glicozilată și NT-proBNP au scăzut (markeri ai diabetului și, respectiv, a insuficienței cardiace), împreună cu valorile tensionale și ale creatininemiei (marker al funcției renale). În medie, în grupul de studiu s-a observat și o scădere ponderală, ceea ce are efecte benefice cardiovasculare.

grafice insuficiența cardiacă fracție ejecție scăzută dapagliflozin inhibitor SGLT2 mortalitate evenimente acute cardiovasculare spitalizări acutizări insuficiența cardiacă deces

Grafice ce ilustrează rezultatele studiului DAPA-HF, care a urmărit dapagliflozin în insuficiența cardiacă. Dapagliflozin (albastru) a scăzut, față de placebo (roșu) riscul de a suferi un eveniment acut cardiovascular, de a fi spitalizat pentru o acutizare a insuficienței cardiace, și de a deceda prin evenimente cardiovasculare.

În boala diabetică, dapagliflozin a demonstrat o scădere a glicemiei, tensiunii arteriale și a greutății corporale, care se traduc pe termen mai lung într-o scădere a riscului de boli cardiovasculare cu 17%, și a complicațiilor renale cu 24%.

Citește și: