#ESMO20. Imunoterapia schimbă paradigma în prima linie de tratament a cancerului gastro-esofagian
Pacienții cu cancer gastric sau de joncțiune gastro-esofagiană ar putea beneficia de o supraviețuire fără progresia bolii și supraviețuire globală îmbunătățite cu ajutorul imunoterapiei în prima linie de tratament, conform rezultatelor a trei studii clinice de fază 3 prezentate în cadrul sesiunii virtuale a Congresului Societății Europene de Oncologie (ESMO 2020). Imunoterapia ar putea reprezenta o schimbare terapeutică importantă deoarece, în prezent, inhibitorii punctelor de control nu sunt încă aprobați în managementul inițial al cancerelor de tract gastro-intestinal superior.
Prof. Dr. Al-Batran, președintele sesiunii dedicate cancerului de tract gastro-intestinal în cadrul congresului, a declarat: „Rezultatele acestor studii oferă medicilor noi opțiuni de tratament. Este o schimbare clară a standardului în prima linie terapeutică, unde pacienții cu expresie crescută a PD-L1 sunt candidați pentru inhibitori ai punctelor de control în asociere cu chimioterapia”.
Cancerul gastric și de joncțiune gastro-esofagiană (JGE) a reprezentat un domeniu de interes pentru studiul imunoterapiilor în ultimii ani, deoarece chimioterapia standard de primă linie se asociază cu o supraviețuire globală slabă, în medie, sub un an. Studiile anterioare, de dimensiuni mai mici, au sugerat că nivolumab are o activitate promițătoare în prima linie, îmbunătățind supraviețuirea, în special la indivizii cu un scor combinat pozitiv (CPS) pentru expresia ligandului de moarte programată – 1 (PD-L1) ≥ 5. Însă, potrivit experților, rezultatele contrastante între studii și semnele de întrebare asupra efectului imunoterapiei la toți pacienții, indiferent de încărcătura expresiei PD-L1, lasă câteva întrebări care necesită răspuns.
„În calitate de medic, tratez fiecare pacient individual și, pentru mine, este important să știu eficacitatea la pacienții cu un SPC mai mic de 5. Trebuie să fim siguri că nu amplificăm rezultatele pentru toți pacienții datorită grupului foarte receptiv cu expresie PD-L1 foarte mare“, a continuat Prof. Dr. Al-Batran, adăugând că alți factori de luat în considerare sunt instabilitatea microsatelitară și povara mutațională a tumorii. „Cred că aceste întrebări trebuie abordate pentru a ne oferi o imagine clară asupra modului de tratare a pacientului care stă în fața noastră”.
Studiul CheckMate 649 – Nivolumab plus chimioterapia în prima linie de tratament a adenocarcinomului avansat de tract gastro-intestinal superior
Studiul CheckMate 649 este cel mai mare studiu clinic randomizat, global, de fază III, a terapiilor de primă linie bazate pe inhibitori ai morții programate (PD-1) în cancerele gastro-intestinale superioare. Studiul a evaluat efectele nivolumab + chimioterapie versus chimioterapie singură, ca tratament de primă linie la pacienții cu cancer gastric avansat, HER-2 negativ, cancer de joncțiune gastro-esofagiană sau cancer esofagian, toate cu histologie de adenocarcinom.
După o urmărire minimă de 12 luni a evoluției, rezultatele au arătat că nivolumab și chimioterapia au îmbunătățit supraviețuirea generală și supraviețuirea fără progresie la pacienții cu scor pozitiv combinat PD-L1 (CPS) > 5. S-au observat îmbunătățiri și la pacienții cu tumori PD-L1 CPS > 1, precum și la populația generală de pacienți. În curând va începe o analiză suplimentară a subgrupurilor și a biomarkerilor (de exemplu, MSI-H – instabilitate microsatelitară înaltă), pentru a caracteriza mai bine gradul de eficacitate, având în vedere toate limitele CPS la pacienți.
Comentând noile date, Prof. Dr. Salah-Eddin Al-Batran a declarat: „Rezultatele sunt foarte relevante din punct de vedere clinic. Pe baza acestui studiu, pentru pacienții cu adenocarcinom gastric HER2-negativ, adenocarcinom esofagian sau joncțional gastro-esofagian, cu PD-L1 CPS > 5, adăugarea nivolumab la chimioterapie va deveni standardul de îngrijire în tratamentul de primă linie. Întrebarea deschisă, însă, privește efectul la pacienții cu CPS PD-L1 < 5”.
Studiul ATTRACTION 4 – Nivolumab plus chimioterapia la pacienții cu cancer gastric/de joncțiune gastro-esofagiană, avansat sau recurent
ATTRACTION-4 este un studiu clinic randomizat, multicentric, de fază II/III, care evaluează eficacitatea și siguranța nivolumab plus chimioterapie față de chimioterapie standard ca tratament de primă linie la pacienții cu cancer gastric / de joncțiune gastro-esofagiană, HER2-negativ, avansat sau recurent. Studiul a fost similar cu CheckMate 649, cu excepția a două diferențe importante: a inclus numai pacienți din Asia iar obiectivele primare au fost concepute pentru toți pacienții, indiferent de valoarea specifică a CPS.
La analiza intermediară, după o perioadă medie de urmărire de 11 luni, supraviețuirea fără progresia bolii (SFP) a fost semnificativ îmbunătățită în grupul tratat cu chimioterapie și nivolumab, îndeplinind obiectivul primar. La analiza finală, după o perioada medie de urmărire de 26 de luni, nu a existat o diferență semnificativă statistic a supraviețuirii globale, în timp ce SFP a fost în continuare mai mare în grupul tratat cu chimioterapie + nivolumab.
„Îmbunătățirea supraviețuirii fără progresie a fost relevantă din punct de vedere clinic, iar acest studiu susține cu tărie rezultatele CheckMate 649”, a spus Dr. Al-Batran. Supraviețuirea generală nu a fost îmbunătățită, posibil pentru că au fost incluși în studiu toți pacienții, indiferent de scorul CPS, sau pentru că pacienții din Asia primesc mai multe terapii anterioare decât populațiile occidentale.
Studiul KEYNOTE 590 – Pembrolizumab plus chimioterapia în prima linie terapeutică în cancerul esofagian avansat
KEYNOTE-590 este un studiu randomizat, internațional, dublu-orb, care a examinat chimioterapia în prima linie de tratament, cu sau fără pembrolizumab, la pacienții cu carcinom esofagian cu celule scuamoase, adenocarcinom esofagian sau adenocarcinom Siewert tip 1 al joncțiunii gastro-esofagiene.
După o monitorizare medie de aproape 11 luni, studiul a demonstrat că pembrolizumab plus chimioterapia ameliorează supraviețuirea globală la pacienții cu carcinom esofagian cu celule scuamoase cu PD-L1 CPS > 10, în cazul tuturor tumorilor cu celule scuamoase, la toți pacienții cu CPS > 10 și la întreaga populație studiată, în ansamblu. Supraviețuirea fără progresia bolii a fost, de asemenea, îmbunătățită.
În subgrupul pacienților cu adenocarcinom, rezultatele obținute au fost următoarele:
- supraviețuirea globală mediană (OS) – 11,6 luni în grupul pembrolizumab + chimioterapie, respectiv 9,9 luni, în grupul chimioterapie;
- supraviețuirea mediană fără progresie (SFP) – 6,3 luni, respectiv 5,7 luni în grupul tratat cu pembrolizumab + chimioterapie, respectiv numai cu chimioterapie;
- beneficiile aduse în ceea ce privește OS și PFS în subgrupul pacienților cu adenocarcinom a fost în concordanță cu beneficiul observat în populația generală de pacienți.
Comentând concluziile studiului, Dr. Al-Batran a declarat: „Mă aștept ca studiul KEYNOTE-590 să schimbe practica medicală pentru pacienții cu carcinom cu celule scuamoase metastatice sau adenocarcinom al esofagului, care prezintă PD-L1 CPS > 10, pentru care pembrolizumab adăugat chimioterapiei va deveni standardul de îngrijire în prima linie.”