Medicii oncologi vorbesc despre experiența în timpul pandemiei. Cum s-au organizat? Ce probleme au apărut, dar și care sunt lucrurile bune? Ce trebuie păstrat în continuare?
Infecția COVID-19 poate evolua cu o formă severă de afectare pulmonară la pacienții cu comorbidități, cancerul fiind una dintre bolile care cresc în mod semnificativ vulnerabilitatea organismului la această infecție virală. În plus, accesul pacienților oncologici la tratamentul potrivit, conform schemei stabilite inițial, este esențial, chiar în contextul în care gestionarea cazurilor de COVID-19 este prioritară, la nivelul sistemului de sănătate.
Pe RaportuldeGarda.ro ați putut citi, încă din prima fază a pandemiei, despre documentul elaborat de Societatea Națională de Oncologie Medicală din România (SNOMR) și Societatea Română de Radioterapie și Oncologie Medicală (SRROM), care a cuprins o serie de măsuri recomandate pentru asigurarea protecției pacienților și continuarea accesului la tratament.
Recent, i-am provocat pe 6 lideri de opinie din oncologia românească la un Raport de Gardă online, în care și-au împărtășit experiențele de până acum și au identificat atât neajunsurile, cât și oportunitățile apărute în timpul pandemiei Covid-19, în România. La discuția moderată de Dr. Marius Geantă (Centrul pentru Inovație în Medicină), au participat Conf. Dr. Dana Stănculeanu (București), Dr. Adina Croitoru (București), Prof. Dr. Tudor Ciuleanu (Cluj-Napoca), Conf. Dr. Șerban Negru (Timișoara), Conf. Dr. Michael Schenker (Craiova), Dr. Mihai Marinca (Iași).
Practica medicală în contextul COVID-19. Cum s-au adaptat?
În toate spitalele de oncologie din România, a fost redus numărul pacienților cu cancer care au fost internați, iar personalul medical a fost repartizat specific în funcție de tipul pacientului: pacienți neinfectați cu noul coronavirus, pacienți care așteaptau rezultatul testării pentru SARS-CoV-2, și pacienți cu diagnostic de Covid-19 confirmat, fie că urmau a fi tratați în spital sau doar staționau până erau repartizați în spitalele dedicate Covid-19. S-a asigurat, în acest mod, triajul și separarea fluxurilor de pacienți.
„Imediat după propunerile pe care le-am făcut în luna martie, lucrurile păreau, la nivel de societate, de minister, să meargă bine, în sensul că toată lumea a ținut cont de acele propuneri. La nivelul Institutului Oncologic, ne-am organizat pentru noul context – serviciile de chirurgie aproape și-au încetat activitatea, serviciile de radioterapie oarecum au încetat activitatea, iar în serviciile de oncologie medicală am încercat să cuantificăm pacienții. Pentru internările continue am încercat să reducem numărul de pacienți care ni se adresează (mă refer strict la pacienții care ni s-au adresat pentru paliație), iar pentru ceilalți pacienți am încercat spitalizarea de zi” – Conf. Univ. Dr. Dana Lucia Stănculeanu, președintele SNOMR, medic primar de oncologie medicală în cadrul Institului Oncologic București (IOB).
„Avem patru camere pentru spitalizarea de zi: pacienți care sunt testați, pacienți netestați, asistente pentru pacienții testați, asistente pentru pacienții netestați. În momentul de față, reușim să testăm aproximativ 95% din pacienți. Am început testările și pentru personalul sanitar, din resursele spitalului. Pentru a respecta distanțarea socială, am reușit să ne împărțim în două ture de lucru. Am încercat să separăm până și computerele, pentru ca asistentele să poată fi separate, deoarece munca nu se termină la finalul intervalului turelor de lucru. De asemenea, testarea se face în afara spitalului, într-un container, unde se fac și recoltările de analize pentru pacienții care sunt testați și este nevoie și de recoltare”, Conf. Univ. Dr. Adina Croitoru, vicepreședinte SNOMR și medic primar oncolog în cadrul Institutului Clinic Fundeni.
„Fiecare dintre noi ne-am adaptat. În principal, ne-am păzit spitalul de un flux prea mare de oameni. Și am învățat că se poate și așa. Până acum 3 luni, în spital umbla oricine, oricum, oricând” – Conf. Univ. Dr. Șerban Negru, vicepreședinte SNOMR, medic oncolog și fondatorul spitalului privat OncoHelp, Timișoara.
„În urmă cu 6 săptămâni, Institutul a început să facă testările in situ, avem RT-PCR pentru cercetare și a intrat pe utilizare de rutină, cu o capacitate destul de mare – 400 de teste pe zi. Ideea a fost să testăm tot personalul periodic și facem asta – o dată pe săptămână sau maximum la două săptămâni. A fost testat tot personalul și pacienții spitalizați – au fost testați toți cei care erau deja în spital internați, iar printre aceștia am identificat 24 care erau pozitivi, în special în secția de chirurgie. Așadar, spitalul s-a împărțit de urgență în trei părți: o parte în care sunt pacienții fără Covid-19, o parte sunt cei care așteaptă rezultatele testelor și o parte sunt cei Covid pozitiv, până ajung să fie transportați la un alt spital, dar nu întotdeauna sunt primiți în altă parte. Deci îi testăm, înainte de a se interna, pe toți. Testăm și pacienții de zi, dar nu pe toți. Îi chemăm cu o zi înainte, să facă testarea, dar o fac înafara Institutului, la intrare, nu ajung în spital. Fac testarea și pleacă acasă și vin a doua zi, la tratament. Sunt și pacienți cărora le-am cerut să vină cu testarea gata făcută”, Prof. Univ. Dr. Tudor Ciuleanu, medic primar oncolog la Institutul Oncologic Cluj-Napoca.
„Noi avem una dintre cele mai mici structuri dintre cele prezentate până acum, deci ne-a fost relativ ușor să organizăm lucrurile la început. Am organizat un spațiu de triaj, am asigurat materiale suficiente pentru personal, am asigurat distanțarea între pacienți. Am încercat să combatem cea mai importantă problemă a noastră dinaintea acestei pandemii – aglomerația” – Conf. Univ. Dr. Michael Schenker, vicepreședinte SNOMR, medic primar oncolog, cofondator al Centrului de Oncologie Sf. Nectarie din Craiova.
„Ce am avut noi în plus este faptul că am fost lângă niște zone roșii de focar, ca Suceava și Botoșani, Neamț și chiar Galați. Am amenajat trei corturi în curte: unul pentru analize, unul pentru triaj epidemiologic și unul pentru pacienții din zonele roșii, deși segregarea n-a părut să aibă sens” – Dr. Mihai Marinca, medic primar oncologie medicală, Institutul Regional de Oncologie Iași.
Principalele probleme întâlnite în timpul pandemiei
Principala problemă, pe care medicii au semnalat-o unanim, a fost testarea pacienților pentru Covid-19. Testarea încetinește ritmul de derularea a activității, atât pentru pacienții cu internare continuă, cât și pentru cei în regim de zi. Pe de altă parte, nevoia respectării distanțării sociale reduce la mai mult decât jumătate numărul pacienților care pot fi tratați. O altă problemă semnalată este legată de neprezentarea pacienților la tratament, din cauza temerilor legate de infecția COVID-19.
Totuși, timpul de așteptare legat de testarea pentru Covid-19 a fost redus pentru spitalele care au avut capacitatea proprie de a testa și au avut aparatele PCR funcționale, precum Institutul Clinic Fundeni și Institutul Oncologic Cluj-Napoca.
„În spitalul Fundeni, departamentul de oncologie funcționează cu două departamente, spitalizare de zi și continuă. După prima ordonanță a guvernului a trebuit să închidem spitalizarea continuă și să funcționăm doar cu 20% dintre acestea. La spitalizarea de zi, aveam în medie zilnic, în jur de 80 de internări. Am reușit să o reducem la aproape 60 de pacienți. Pentru spitalizarea continuă avem o zonă Covid – zona roșie, în care se internează toți pacienții până la primirea rezultatelor SARS-CoV-2. Avem noroc că în Fundeni se lucrează PCR, iar rezultatele testelor vin în aproximativ 12 ore. După primirea rezultatelor, pacienții fie sunt transferați la Spitalul Colentina sau la Institutul Matei Balș, fie merg pe secție pentru tratament sistemic. În spitalizarea de zi au fost probleme mari, întrucât mi-am dorit să pot testa toți pacienții” – Dr. Adina Croitoru.
„Noi, în spitalizarea de zi, am ajuns la concluzia că nu îi testăm pe toți, ci le facem screening – dacă au febră și alte semne și simptome. Dacă sunt din Cluj, îi chemăm cu o zi înainte, deoarece noi primim în aceeași zi rezultatul, după amiaza. Dacă sunt din altă parte, îi rugăm să vină cu testul făcut. Dacă nu îl au, dar trec de screening, atunci le facem tratamentul fără test prealabil” – Prof. Dr. Tudor Ciuleanu.
Dintr-o altă perspectivă, medicii au recunoscut nevoia unei evidențe clare a pacienților din fiecare centru care tratează pacienți cu cancer, pentru a se putea obține informații asupra cauzelor reale de deces.
Cât despre problema testării, doamna Conf. Dr. Dana Stănculeanu propune ca pacienții să fie testați înaintea prezentării la medicul oncolog, fie prin serviciile Direcțiilor de Sănătate Publică, fie prin intermediul medicilor de familie. Testele rapide ar putea scurta timpul necesar cu testarea, numai că aceste teste nu au sensibilitatea și specificitatea necesare:
„Propun să solicităm DSP ca pacienții oncologici să fie considerați pentru a fi testați preventiv, și nu definiție de caz. Să se poată testa în serviciile DSP-ului sau în niște servicii separate, pe baza biletului de trimitere, a scrisorii medicale, astfel încât în momentul în care pacientul se prezintă în serviciul oncologic să fie gata testat, cu maximum 72 de ore înainte. Așa vom putea crește numărul pacienților tratați și vom scădea timpii morți, rămânând ca doar urgențele să fie testate la momentul internării”.
Conf. Dr. Michael Schenker a semnalat și o problemă adusă de pandemie – oprirea studiilor clinice. Studiile clinice reprezintă o mare oportunitate pentru ca pacienții oncologici să aibă acces la tratamente inovatoare, înainte de a fi aprobate pentru punerea pe piață, fără a presupune vreun cost pentru pacient sau pentru sistemul de sănătate.
„O altă problemă a fost întreruperea studiilor clinice. Este adevărat, cele neinițiate, dar și la unele din cele inițiate s-a întrerupt înrolarea, ceea ce nu consider că era necesar” – Conf. Dr. Michael Schenker.
De asemenea, Dr. Schenker a semnalat și dificultatea de a pune diagnosticul oncologic, deoarece mulți medici refuzau să efectueze proceduri precum endoscopia. Și tratamentul chirurgical a avut de suferit. Așa cum menționa Dr. Adina Croitoru, serviciile de chirurgie au fost reduse la jumătate.
„Am întâmpinat probleme serioase cu diagnosticul și tratamentul chirurgical. Deși autoritățile susțin că nu a fost impactat sectorul, eu nu sunt de acord. Endoscopiile nu se mai făceau nicăieri și foarte puțini chirurgi au continuat să opereze în această perioadă, iar motivul cel mai adesea invocat a fost lipsa serviciilor de anestezie – marea majoritate a anesteziștilor fiind distribuiți pentru segmentul Covid. Începând de săptămâna aceasta, odată cu ridicarea stării de urgență, toți au început să își reia activitatea. Sper să se revină la o anumită normalitate, deoarece din punctul meu de vedere, a fost cea mai importantă modificare resimțită” – Dr. Michael Schenker.
Există bune practici din pandemie care ar trebui păstrate în continuare?
Într-o perioadă de criză, apar totuși și oportunități și chiar bune practici, pe care medicii își doresc să le păstreze în continuare. Primul exemplu invocat de majoritatea medicilor oncologi a fost organizarea în spitale, mai ales din punct de vedere a interzicerii stricte a accesului aparținătorilor. De asemenea, protocoalele au fost respectate strict, ceea ce a ajutat în plus la funcționarea clinicilor.
„Am învățat că se poate și așa. Până acum 3 luni, în fiecare spital umbla fiecare cum voia, aparținătorii și alte persoane. De când avem filtrul la poartă, intră doar cine trebuie și este liniște în spital” – Conf. Dr. Șerban Negru.
„Ne putem desfășura activitatea armonios, fără întreruperi, deci în beneficiul pacientului” – Dr. Schenker.
„Aș remarca ordinea pe care am făcut-o între noi. Noi lucrăm după proceduri, ceea ce nu făceam prea des înainte, iar asta ne organizează totuși și ne ajută în activitate. Sper să menținem acest lucru”, Dr. Adina Croitoru.
O altă bună practică, instituită odată cu starea de urgență, a fost eliminarea multor procese birocratice (odată cu eliminarea obligativității folosirii cardului de sănătate) și posibilitatea consulturilor efectuate la distanță, prin telemedicină.
„Faptul că puteam să trimitem niște rețete prin e-mail, faptul că mulți dintre pacienți au putut să discute online, fără să se deplaseze și să ocupe timpul față în față, sper să se poată păstra și după pandemie. Ar trebui să învățăm din asta” – Dr. Mihai Marinca.
„Mai puțină birocrație. Nu mai trebuie să validezi serviciile prin cardul de sănătate. Consultația durează mai puțin, dar nu din teama de infectare. Este o binecuvântare de fapt, și eu cred că n-ar trebui să renunțăm la niciuna dintre măsurile acestea de relaxare din practica noastră medicală, deoarece ne-au adus mai aproape de actul medical și ne-au îndepărtat de birocrație. Foile de observație sunt făcute pentru bolile acute, ori bolnavul oncologic nu este pacient acut” – Prof. Dr. Tudor Ciuleanu.
„După prima lună, m-am gândit cum am putea să scoatem cardul de sănătate. Ar fi bine să se renunțe și la foile de observație pe hârtie, să rămână numai în formatul de pe calculator” – Dr. Adina Croitoru.
„Cred că această criză reprezintă o oportunitate foarte bună să impunem fișa electronică a pacientului, să renunțăm la a scrie în două locuri deodată aceleași informații” – Dr. Șerban Negru.
Așadar, am identificat trei bune practici care ar trebuie păstrate și în continuare:
- Medicii oncologi s-au putut concentra mult mai mult pe actul medical, ca urmare a reducerii încărcăturii birocratice;
- Atât pacienții, cât și medicii s-au bucurat de comunicarea facilitată online, precum și de prescripțiile online;
- Au fost respectate protocoalele de lucru, iar acest fapt s-a tradus într-o funcționare mai bună la nivelul spitalelor
„Avem fișa electronică, dar ar trebui să avem cu toții un sistem unitar și nu sisteme diferite și certitudinea că în momentul în care schimbăm providerul de servicii, nu ne pierdem absolut toată informația. Ar trebui să cerem autorităților sprijinirea printr-un sistem informatic care să permită programarea pacienților noștri, a tuturor pacienților din instituția respectivă și a unui sistem de telemedicină care să fie real și în care putem interacționa și cu pacienții noștri, lăsând la o parte folosirea telefonulului și a altor activități pe care le facem deja” – Conf. Dr. Dana Stănculeanu.
Mesaje pentru medicii oncologi și pentru pacienții cu cancer
„Pentru pacienți – să nu uite de distanțare, de regulile de igienă și să nu iasă foarte mult. Pentru noi – să păstrăm ceea ce am obținut și ceea ce facem bine, respectiv reducerea aglomerației și ordinea din activitatea medicală. Iar forumurile de decizie ar trebui să țină cont de propunerile noastre” – Conf. Dr. Dana Stănculeanu
„Eu aș transmite un mesaj mai concret și le-aș spune că viața lor este direct amenințată nu de un virus posibil și potențial, ci de boala lor, care este mult mai serioasă și rapid progresivă dacă nu este tratată. Prin urmare nu ar trebui să evite să se prezinte la medic și să apară alte complicații. Iar pentru colegii medici – să ne unim forțele și să avem o voce comună, în aceeași direcție”. – Conf. Dr. Șerban Negru
„Mesajul meu general este optimist – deși sunt condițiile acestea de pandemie, noi continuăm să ne ocupăm de pacienți și ar trebui să înțeleagă că atunci când amânăm tratamentele este pentru că balansăm riscul infecției pe fondul cancerului versus tratamentul în sine. Pentru fiecare caz facem această evaluare” – Prof. Tudor Ciuleanu
„Sper că vom reuși să punem pe hârtie experiența noastră și propunerile pentru perioada următoare” – Dr. Michael Schenker
„Să își amintească pacienții cum au privit comunitatea medicală în această perioadă, fără eroisme, deoarece reclădirea respectului între pacient și medic este foarte importantă, iar aceasta este oportunitatea. Și să înțeleagă importanța sănătății” – Dr. Mihai Marinca
Citește și:
- #SurseOficiale: Recomandări SNOMR și SRROM în vederea reducerii impactului pandemiei COVID-19 asupra pacienților oncologici și asupra serviciilor de oncologie
- UPDATE. #COVID19 și cancerul: intervențiile chirurgicale elective trebuiesc evitate pe cât posibil. Îngrijirea pacienților cu cancer în timpul pandemiei
- #COVID19 în România: 10% dintre decesele înregistrate sunt asociate cu cancerul. Ce recomandă experții (ASCO, ESMO, SNOMR) și ce trebuie să știe pacienții?