Testarea genetică pentru bolile cardiovasculare ereditare: noile recomandări American Heart Association
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel global, conform OMS. O treime dintre decese apar prematur. Bolile care determină cea mai mare povară globală, cum sunt și BCV, sunt multifactoriale. Cu câțiva ani în urmă, pentru identificarea persoanelor la risc se utilizau indicatori precum istoricul familial, iar intervențiile terapeutice urmăreau în mare parte modificarea stilului de viață. Astăzi, progresele în domeniul medicinei genomice permit realizarea unui diagnostic de precizie, ghidarea spre un tratament țintit, dar și o îmbunătățire a stratificării persoanelor la risc. Datele genomice devin relevante clinic și în cardiologie în ultimii ani. Cu toate acestea, interpretarea lor este o provocare majoră.
American Heart Association a emis recent o serie de recomandări pentru managementul bolilor cardiovasculare care au o componentă genetică importantă. Documentul subliniază rolul specialiștilor în genetică/genomică, utilizarea testelor genetice și selectarea pacienților. De asemenea, are un rol important în informarea clinicienilor care nu au contact frecvent cu domeniul geneticii și ghidarea spre resurse prin care pot aprofunda acest domeniu. Cunoașterea profilului genetic al unui pacient poate avea un impact major în practica medicală având în vedere progresele științifice care au permis o schimbare a înțelegerii asupra unor boli precum:
- Cardiomiopatiile (un grup de boli care se caracterizează prin afectarea mușchiului cardiac și pot conduce la insuficiență cardiacă)
- Aritmiile (tulburări de ritm cardiac)
- Anevrismul/disecția de aortă toracică (defecte ale peretelui vascular)
- Hipercolesterolemia familială (o boală ereditară caracterizată prin valori ridicate ale LDL-colesterolului și risc înalt de BCV de la o vârstă mică)
Testarea genetică ar trebui rezervată persoanelor cu boală cardiovasculară confirmată sau pentru cei cu suspiciune de o boală genetică.
Se recomandă testarea genetică pentru anumite grupuri țintă. În acest sens, sunt esențiale două aspecte: pe de o parte este necesară o evaluare riguroasă a fenotipului persoanei, iar pe de altă parte, analizarea istoricului familial – un element cheie – cel puțin 3 generații ar trebui să fie evaluate. În practică, istoricul familial nu este analizat la acest nivel de detaliu. Dacă o variantă genetică anomală este identificată la o persoană, toate rudele de gradul I ar trebui să primească sfat genetic și testare genetică dacă este posibil. Ar trebui testată prioritar persoana din familie cu cel mai sugestiv fenotip.
Consilierea genetică ar trebui să se realizeze înainte și după testarea genetică, astfel încât pacienții să poată lua o decizie informată cunoscând riscurile, dar și beneficiile.
- Dacă medicul curant nu are competențele necesare pentru a alege un anumit test genetic și a interpreta rezultatele testării, se recomandă trimiterea la un specialist în domeniul geneticii/genomicii;
- Specialiștii geneticieni pot sfătui pacienții și asupra modului în care pot discuta cu membrii familiei despre rezultatele testării genetice.
Alegerea testului este un alt element esențial. Se poate opta pentru determinarea unei singure gene sau pe testarea unui panel de gene. Având în vedere scăderea costurilor secvențierii de nouă generație, testarea unor paneluri comprehensive ar putea fi o opțiune. Deși nu se vor obține rezultate acționabile clinic, rezultatele ar putea fi relevante pentru cercetare.
Deși înțelegerea bolilor cardiovasculare ereditare s-a schimbat semnificativ odată cu progresele înregistrate în domeniul geneticii umane, există încă multe necunoscute. În acest context, rezultatele testelor genetice trebuie interpretate corect:
- Rezultatul unui test genetic poate permite, de exemplu, intervenția precoce și prevenirea unei anumite afecțiuni sau introducerea unui tratament potrivit pentru pacient;
- O persoană diagnosticată cu o boală cardiovasculară poate să nu prezinte nicio variantă genetică anormală;
- Testele genetice pot determina un rezultat care nu e concludent. Se pot determina variante genetice de semnificație incertă – nu pot fi considerate nici patologice, nici normale. Nu sunt considerate direct acționabile pentru ghidarea testării membrilor familiei. DAR acestea pot fi reclasificate ulterior (fie cu semnificație patologică, fie normale) pe măsură ce se acumulează dovezi științifice.
Prezentarea rezultatelor testelor genetice ar trebui însoțită de consiliere genetică. Pot exista variații în ceea ce privește interpretarea rezultatelor, în funcție de laborator. Identificarea unei variante patologice ar trebui să determine testarea genetică în cascadă pentru membrii familiei.
Este important ca pacientul să aibă acces la testare actualizată. Este posibil să fie nevoie ca pacientul să continue colaborarea cu specialistul în genetică deoarece rezultatele testelor pot fi actualizate în funcție de noi date științifice, pot fi recomandate noi teste și așa mai departe.
Dacă nu se realizează testarea genetică a unui pacient, se recomandă analizarea fenotipurilor pentru membrii familiei (cascade clinical screening). Pentru orice membru al familiei care are un fenotip sugestiv ar trebui să se recomande testarea genetică.
Implicații pentru membrii familiei
- Rudele la risc care nu au un fenotip sugestiv de boală ar trebui să fie monitorizate periodic, în funcție de istoria naturală a bolii;
- Dacă un membru al familiei refuză testarea genetică se recomandă totuși monitorizarea periodică și evaluarea fenotipului la intervale similare cu cei pentru care se cunoaște profilul genetic;
- Un rezultat pozitiv poate informa testarea genetică prenatală sau diagnosticul genetic preimplantațional.
Descoperirea întâmplătoare a unei variante genetice în urma unei alte investigații
Pe măsură ce noile tehnici de secvențiere genetică permit testarea unor paneluri extinse de gene sau chiar a întregului genom, și testele adresate direct consumatorului capătă teren, identificarea întâmplătoare a unei variante patogenice, în contextul testării pentru o altă suspiciune devine un fenomen mai frecvent. O persoană poate să prezinte anumite modificări genetice care nu se manifestă fenotipic.
The American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) a publicat o listă de 59 de gene acționabile, care se recomandă să se afle printre rezultatele pe care pacientul le primește în cazul în care se identifică o variantă anormală. 30 dintre cele 59 de gene sunt asociate cu bolile cardiovasculare.
În cazul descoperirii întâmplătoare a variantei patogenice ar trebui să se evalueze istoricul familial și fenotipul pacientului. Dacă evaluarea clinică conduce spre un diagnostic atunci managementul pentru pacientul respectiv va fi similar celor pentru care se realizează testarea genetică cu o anumită indicație. Screeningul în cascadă se recomandă pentru membrii familiei.
De obicei, atunci când se identifică din întâmplare o variantă genetică sugestivă pentru o anumită patologie, persoana nu prezintă simptome sau este într-o fază precoce a bolii, astfel încât scopul e prevenția, dacă este posibil.
Hipercolesterolemia familială: cauză importantă de infarct miocardic la tineri
Se estimează că la nivel global, 9 din 10 persoane cu hipercolesterolemie familială (HF) nu sunt diagnosticate. HF este o afecțiune genetică ce determină decese premature asociate cu boala cardiovasculară aterosclerotică.
Testarea genetică pentru HF este de așteptat să ducă la o rată mai mare de diagnostic în rândul pacienților cu HF, realizarea screeningului în cascadă, inițierea terapiilor la vârste mai timpurii și o stratificare a riscului mai precisă. Testele genetice pentru HF ar trebui oferite persoanelor de orice vârstă la care există o suspiciune clinică puternică pe baza unei examinări a istoricului clinic și familial al pacientului. Recomandările specifice pentru testarea genetică în HF sunt prezentate pe larg în documentul emis de AHA.
Aplicațiile genomicii în prevenție și promovarea sănătății sunt într-o continuă transformare și au impact și asupra strategiilor de sănătate publică. Intervențiile potrivite asupra unor populații țintă pot reduce povara bolilor cronice. Un studiu publicat recent în Nature arată că un program de screening populațional poate detecta cu succes persoanele la risc de a dezvolta cele 3 afecțiuni genetice considerate prioritare de CDC (Centers for Disease Control and Prevention): HF, sindromul Lynch și sindromul cancerului ereditar de sân și de ovar. 90% dintre cazuri nu sunt identificate folosind ghidurile clinice care există în prezent. În practică, riscul genetic este determinat prea târziu, după un diagnostic de cancer sau după ce o persoană suferă un infarct miocardic.
Urmăriți în videoclipul următor o ediție a emisiunii Raportuldegarda LIVE pe tema hipercolesterolemiei familiale, care reprezintă un subiect important în raportul anual State of Innovation realizat de Centrul pentru Inovație în Medicină:
Citește și
- Screeningul genetic în masă, eficient în detectarea persoanelor la risc de a dezvolta hipercolesterolemie familială și două tipuri de sindroame asociate cancerelor ereditare
- 1 din 17 pacienți cu boală cardiovasculară aterosclerotică prezintă o afecțiune genetică: hipercolesterolemie familială. În peste 90% dintre țările de pe glob nu se cunoaște prevalența HF