Tratamentul optim pentru diabetul zaharat de tip 2 trebuie să țină cont și de reducerea riscului de complicații cardiorenale, dincolo de controlul glicemic
Insuficiența cardiacă și boala cronică de rinichi (BCR) sunt cele mai frecvente complicații timpurii în diabetul zaharat (DZ) de tip 2, care apar mai des decât infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. 30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pot dezvolta boală cronică de rinichi și până la 50% prezintă insuficiență cardiacă.
Cu dovezile științifice acumulate până în prezent, obținerea unui control glicemic bun nu mai poate fi singurul obiectiv în diabetul zaharat. Tratamentul optim pentru pacientul diabetic trebuie să țintă cont de opțiunile care demonstrează reducerea riscului cardiovascular și renal.
Sindromul cardiorenal – un cerc vicios
Atât bolile cardiovasculare cât și boala cronică de rinichi reprezintă complicații ale diabetului zaharat și au fost tratate ca afecțiuni separate de-a lungul timpului.
În 1836, Rober Bright descria modificările structurale identificate la nivel cardiac la pacienții cu boală cronică de rinichi avansată. De atunci, legătura dintre cele două începe să fie tot mai bine înțeleasă în ceea ce privește interacțiunile hemodinamice, impactul ateroscleozei, activarea neurohormonală, etc.
Conform American Heart Association, sindromul cardiorenal grupează un spectru de afecțiuni care vizează atât cordul cât și rinichii, astfel încât disfuncția acută sau cronică a unui organ poate determina o disfuncție acută sau cronică în celălalt. În 2008 s-au definit 5 subtipuri ale sindromului.
Cu toate acestea, lumea științifică se reîntoarce asupra sindromului cardiorenal deoarece noile medicamente antidiabetice, precum cele din clasa inhibitorilor SGLT2 demonstrează atât beneficii asupra riscului cardiovascular cât și asupra funcției renale.
Sindromul cardiorenal poate apărea în diabetul zaharat de tip 2, independent de controlul HbA1c. În acest context, este esențial ca strategiile terapeutice să se adreseze acestei afecțiuni. Semnele și simptomele insuficienței cardiace nu sunt specifice și pot apărea frecvent și în cazul altor boli, uneori fiind dificil de identificat.
Coexistența diabetului și a insuficienței cardiace determină un risc mai mare de spitalizare, de mortalitate de cauză cardiovasculară și de mortalitate generală. Pacienții cu diabet au un risc aproape dublu de accident vascular cerebral. La fiecare două minute un pacient diabetic este internat pentru accident vascular cerebral. Riscul de insuficiență cardiacă congestivă este mai mare decât orice altă complicație după un sindrom coronarian acut.
Boala cronică de rinichi evoluează progresiv iar simptomele apar doar atunci când afectarea renală este severă. Pacientul cu diabet zaharat de tip 2 trebuie evaluat într-un mod comprehensiv, dincolo de un control glicemic optim. Recunoașterea semnelor și simptomelor sindromului cardiorenal permite intervenția precoce la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
Un studiu publicat în 2019 sugerează faptul că sindromul cardiorenal este prima complicație care apare în diabetul zaharat de tip 2, înainte de infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și boala arterială periferică. Studiul a inclus 1,1 milioane de pacienți cu diabet, 66% dintre aceștia nu aveau BCV la începutul evaluării. Dintre aceștia primul eveniment a inclus:
- boală cardiorenală ( insuficiență cardiacă sau BCR) – 59% din cazuri
- accident vascular cerebral – 18%
- infarct miocardic – 13%
Interacțiunea dintre cord și rinichi
Cordul și rinichiul mențin echilibrul hemodinamic printr-o interacțiune complexă care controlează debitul cardiac, tonusul vascular, volemia, etc. Disfuncția sistolică a ventriculului stâng determină scăderea fluxului renal, urmată de activarea mecanismelor prin care apare retenția de fluide. Acest fenomen determină scăderea capacității cordului de a pompa sânge ceea ce declanșează un cerc vicios și duce la afectarea de organ. Cu toate acestea, relația dintre cele două sisteme este mult mai complicată și implică și mecanisme neurohormonale – sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotensină-aldosteron, endotelina și arginin vasopresina.
Diabetul se caracterizează prin hiperglicemie cronică și dezvoltarea unor complicații microvasculare care afectează și glomerulul renal, conducând la nefropatie. De asemenea, la nivel renal apare o activitate crescută a unor citokine precum – TGF-beta, VEGF care conduc la procese de scleroză și fibroză.
Ateroscleroza este o altă caracteristică a diabetului și se asociază cu boala macrovasculară, conducând la boală coronariană, infarct miocardic, accident vascular cerebral, cardiomiopatie, boală arterială periferică. În diabet, cordul și rinichii pot fi afectate simultan, ceea ce duce la disfuncția ambelor organe.
Și pacienții cu prediabet au un risc înalt de afectare cardiovasculară și boală cronică de rinichi. Riscul cardiovascular crește cu 13% iar riscul de BCR este cu 11% mai mare.
Viziunea glucocentrică este limitată
Managementul diabetului de tip 2 a fost mult timp concentrat asupra reducerii hemoglobinei glicozilate (HbA1c).
Deși pacienții cu diabet care au un control glicemic mai bun au și un prognostic superior, îndreptarea eforturilor doar asupra scăderii glicemiei nu previne afectarea de organ. În ultimii 30 de ani, introducerea statinelor și a antihipertensivelor care oferă protecție renală a determinat reducere evenimentelor cardiovasculare. Însă, a apărut și ipoteza că medicamentele care scad glicemia ar putea ameliora prognosticul cardiovascular.
Unele dintre medicamentele dezvoltate pentru controlul glicemiei, din categoria tiazolidindionelor au demonstrat efecte adverse cardiovasculare, inclusiv riscul de infarct miocardic, ceea ce a condus la retragerea de pe piață a rosiglitazonei în mai multe țări.
În 2008, FDA a introdus prevederi pentru evaluarea tuturor medicamentelor noi antidiabetice pentru determinarea siguranței asupra sistemului cardiovascular. Studii clinice de amploare au evaluat în ultimii ani siguranța inhibitorilor SGLT2 și a agoniștilor GLP-1 asupra sistemului cardiovascular.
Rezultatele au arătat că aceste clase de medicamente au efecte pozitive asupra reducerii riscului cardiovascular, aduc beneficii în cazul insuficienței cardiace dar și în nefropatie, la pacienții cu DZ de tip 2. Beneficiile sunt independente de efectul hipoglicemiant, iar mecanismele sunt intens studiate.
SGLT2 este un co-transportor de sodiu și glucoză care predomină în tubulii renali proximali. 90% din glucoza urinară este reabsorbită prin intermediul acestui mecanism. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, capacitatea de reabsorbție este crescută iar aceasta determină hiperglicemie și glucotoxicitate. Inhibitorii SGLT2 reduc rata maximă de reabsorbție a glucozei și scad pragul glicozuriei. Ei determină creșterea eliminării urinare a glucozei, independent de insulină, ceea ce conduce la reducerea nivelului plasmatic de glucoză fără a exista riscul hipoglicemiei.
Agoniștii receptorilor GLP1 au ca principal beneficiu reducerea progresiei bolii aterosclerotice, scăzând astfel riscul de evenimente cardiovasculare majore – infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și mortalitatea de cauză CV. Inhibitorii SGLT2 au un efect modest asupra evenimentelor menționate anterior însă, adevăratul impact este asupra insuficienței cardiace și progresiei bolii cronice de rinichi. Aceste efecte se mențin chiar dacă pacientul este la risc scăzut și are o funcție renală normală sau dacă este un pacient la risc înalt cu BCR avansată.
Urmăriți un episod special al podcastul marca Raportuldegardă, #ReGândim Medicina, în sunt analize dovezile științifice care demonstrează cum ar trebui să discutăm despre diabetul zaharat în 2019:
Citește și
- Insuficiența cardiacă – o complicație timpurie a diabetului zaharat, mai puțin cunoscută, însă adesea fatală
- Femeile sunt mai afectate de complicațiile cardiovasculare ale diabetului decât bărbații. Stilul de viață sănătos – principala linie de apărare