Conform Societății Europene de Cardiologie, pacienții cu fibrilație atrială nu au risc crescut de infecție cu noul coronavirus prin prisma aritmiei [1]. Fibrilația atrială în sine nu crește riscul de infecție. Cu toate acestea, mulți pacienți cu fibrilație atrială sunt mai în vârstă și asociază alte afecțiuni, cum ar fi insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială și diabet, ceea ce îi predispune la o formă mai severă de boală, în cazul infectării. Toți pacienții sunt sfătuiți să ia măsuri generale de protecție, cum ar fi distanțarea socială și spălarea mâinilor în mod frecvent și adecvat, pentru a preveni infecția.
Poziția British Heart Foundation este una similară [2]. În acest moment nu există suficiente informații pentru a spune dacă fibrilația atrială sau alte tulburări de ritm cardiac determină risc crescut de infecție cu noul coronavirus. Probabil dacă fibrilația atrială este bine controlată, riscul este mai mic decât al altor grupuri de pacienți cu comorbidități.
Principii generale de management al pacienților cu aritmii cardiace și dispozitive implantabile cardiace în timpul pandemiei COVID-19
- Conservarea resurselor sanitare, pentru a permite tratamentul adecvat al tuturor
pacienților cu infecție COVID-19; - Reducerea la minimum a riscului de infecție nosocomială a pacienților neinfectați și a personalului medical;
- Asigurarea în continuare a asistenței medicale de urgență de înaltă calitate în condiții de siguranță pentru toți pacienții cu aritmii cardiace care pot pune viața în pericol și a celor cu dispozitive cardiace implantabile.
Fibrilația atrială nu este de obicei amenințătoare pentru viață, dar poate afecta calitatea vieții și necesită adesea tratament. Tratamentul poate implica:
- medicamente pentru controlul frecvenței cardiace și a ritmului;
- cardioversie electrică pentru a restabili ritmul cardiac normal;
- ablație prin cateterizare – regiunea cardiacă responsabilă pentru ritmul cardiac anormal este distrusă cu ajutorul radiofrecvenței și implantarea unui stimulator cardiac;
- medicamente pentru prevenirea unui accident vascular cerebral (persoanele cu fibrilație atrială prezintă risc crescut de a suferi un AVC).
În special în contextul infecției cu COVID-19, trebuie luate în considerare următoarele aspecte [3]:
- La pacienții cu instabilitate hemodinamică datorată fibrilației atriale (FiA) cu debut recent, trebuie luată în considerare cardioversia electrică. Totuși, acest lucru trebuie pus în balanță cu nevoia de mai mult echipament și personal pentru acești pacienți și necesitatea posibilă de intubație (cu riscul producerii de aerosoli, care conțin particule virale);
- La pacienții bolnavi critici cu instabilitate hemodinamică din cauza debutului FiA, amiodarona este medicația antiaritmică de elecție pentru controlul ritmului; cu toate acestea, trebuie evitată combinația cu hidroxiclorochină și/sau azitromicină. Dacă totuși se asociază, beneficiul tratamentului trebuie pus în balanță cu riscul proaritmic (prelungirea intervalului QT);
- La pacienții cu insuficiență respiratorie acută severă, cardioversia trebuie asociată cu tratamentul intensiv concomitent al hipoxemiei subiacente, inflamației și a altor stimuli declanșatori de aritmie, reversibili, precum hipopotasemia, hipomagneziemia, acidoza metabolică, creșterea tonusului simpatic etc.;
- La pacienții spitalizați, aflați sub tratament antiviral, și cu debut nou al FiA sau recurență, fără instabilitate hemodinamică, se preferă întreruperea medicamentelor antiaritmice (în special sotalol și flecainidă, dar probabil și amiodarona și propafenona) și inițierea terapiei de control al ritmului cu beta-blocante (sau blocante ale canalelor de calciu; cu sau fără digoxină) pentru a permite utilizarea în siguranță a medicamentelor antivirale. Cardioversia spontană la ritm sinusal poate apărea în câteva ore până la câteva zile la o proporție de pacienți stabili cu COVID-19 și FiA cu debut recent și afectare clinică ușoară până la moderată, fără inflamație pronunțată;
- Anticoagularea pentru prevenirea AVC sau a emboliei sistemice trebuie să fie ghidată de scorul CHA2DS2-VASc (și nu de tipul fibrilației sau starea actuală a ritmului cardiac). Anticoagularea terapeutică trebuie luată în considerare la pacienții de sex masculin și, respectiv, feminin cu scor CHA2DS2-VASc ≥1 și, respectiv, ≥2, și este indicată la un scor CHA2DS2-VASc ≥2 și (pentru bărbați) și, respectiv, ≥3 (pentru femei);
- Necesitatea unei ecocardiografii trebuie pusă în balanță cu nevoia de contact apropiat între personalul medical și pacient, precum și contaminarea echipamentelor. Doar atunci când este considerată obligatorie pentru managementul terapeutic imediat la pacientul bolnav critic, aceasta poate fi utilizată pentru a evalua funcția ventriculară stângă și afectarea pericardului și a
miocardului. În general, ecografia transtoracică (TTE) este preferată celei transesofagiene (TEE) pentru a evita generarea de aerosoli. Dacă este posibil, TTE trebuie amânată până după vindecarea de COVID-19; - În mod similar, TEE ar trebui evitată prin începerea timpurie a anticoagulării în cazul FiA cu debut nou, sau continuarea la pacienții COVID-19 cu istoric de FiA;
- Interacțiunile medicamentoase trebuie luate în considerare înainte de administrare, inclusiv dintre medicamentele antivirale, antiaritmice și anticoagulante;
- După vindecarea de COVID-19, alegerile terapeutice pentru controlul ritmului și frecvenței cardiace trebuie reevaluate, iar anticoagularea pe termen lung trebuie continuată pe baza scorului CHA2DS2-VASc.
Ce trebuie să știe pacienții cu FiA care primesc tratament anticoagulant?
Forumul Nord-american de Tromboză recomandă continuarea tratamentului anticoagulant chiar și în condițiile infecției cu noul coronavirus. Cei de la Forumul de Anticoagulare precizează că nu se știe dacă INR va fi sau nu afectat la cei cu COVID-19 care primeau tratament cu warfarină. Ambele organizații consideră că ar fi mai prudentă schimbarea warfarinei cu anticoagulantele orale noi, cu acțiune directă (dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban), pentru a evita necesitatea unor controale medicale și recoltarea frecventă a probelor de sânge în perioada pandemiei, în cazul pacienților care se autoizolează.
O problemă de luat în considerare sunt posibilele interacțiuni medicamentoase între terapiile antivirale utilizate în COVID-19 și terapiile anticoagulante [4]. Mai multe medicamente sunt în curs de investigare pentru COVID-19. De exemplu, sarilumab (Kevzara) poate crește activitatea enzimelor citocromului P450. Apixaban și rivaroxaban nu trebuie utilizate în asociere cu sarilumab și pot fi necesare doze crescute de warfarină. Atazanavir și lopinavir/ritonavir cresc concentrațiile medicamentoase ale apixaban și rivaroxaban și reduc forma activă a clopidogrel și prasugrel. Universitatea din Liverpool a realizat o listă de interacțiuni medicamentoase [5].
Societatea Americană de Hematologie recomandă utilizarea HGMM (heparinei cu greutate moleculară mică) sau a heparinei nefracționate la pacienții bolnavi critici spitalizați, din cauza timpului de înjumătățire mai scurt și a interacțiunilor medicamentoase mai mici în comparație cu anticoagulantele orale directe. Utilizatorii obișnuiți de warfarină care nu sunt capabili să monitorizeze INR-ul în timpul izolării pot fi candidați pentru terapia anticoagulantă orală directă. Pacienții cu valve cardiace mecanice, dispozitive de asistare ventriculară, fibrilație atrială valvulară, sindrom de anticorpi antifosfolipidici, precum și pacientele însărcinate sau care alăptează trebuie să continue tratamentul cu warfarină.
COVID-19 și tratamentul antihipertensiv cu IECA și BRA
Au existat informații conform cărora anumite medicamente, mai exact inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorilor de angiotensină (BRA), ar putea crește riscul de infecție și severitatea infecției cauzate de noul coronavirus. Aceste medicamente esențiale sunt utilizate pentru controlul hipertensiunii arteriale, prezentă la un procent mare dintre pacienții cu FiA.
Colegiul American de Cardiologie [6], Asociația Americană a Inimii [7] și Societatea
Americană pentru Insuficiență Cardiacă au lansat o declarație comună prin care au solicitat celor care urmează aceste tratamente să nu înceteze utilizarea acestora:
„Nu există date experimentale sau clinice care să demonstreze efecte benefice sau adverse în rândul pacienților cu COVID-19 care utilizează medicamente IECA sau BRA,” a declarat Dr. Richard J Kovacs, FACC.
Consiliul Societății Europene de Cardiologie privind Hipertensiunea Arterială a emis o
poziție similară în ceea ce privește inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină [8]:
„Această speculație despre siguranța tratamentului IECA sau BRA în legătură cu COVID-19 nu are o bază științifică sau dovezi care să o susțină. Într-adevăr, există studii la animale care sugerează că aceste medicamente ar putea fi mai degrabă protectoare împotriva complicațiilor pulmonare grave la pacienții cu infecție COVID-19, dar până în prezent nu există date la om. Recomandăm în mod insistent medicilor și pacienților să continue tratamentul antihipertensiv obișnuit, deoarece nu există dovezi care să sugereze că tratamentul cu IECA sau BRA ar trebui întrerupt din cauza infecției cu SARS-CoV-2.”
Clinică virtuală care ajută pacienții cu FiA în timpul pandemiei
Alianța Medic-Pacient pentru Sănătate și Siguranță (PPAHS) a lansat o clinică virtuală, gratuită, pentru îngrijirea pacienților, ca reacție la pandemia COVID-19 [9]. Clinica răspunde nevoilor pacienților cu fibrilație atrială, care au cel mai mare risc de accident vascular cerebral și ajută pacienții cu FiA să facă față dificultăților impuse de pandemie.
În condițiile actuale, pacienții se confruntă cu dificultățile create de distanțarea socială, care îi împiedică să ajungă la medicii curanți sau la spital. Telemedicina s-a dovedit esențială în abordarea nevoilor presante de sănătate ale pacienților și în asigurarea unui dialog bun între pacienți și clinicieni.
Scopul îngrijirii virtuale a pacienților este de a favoriza o rată de aderență mai mare decât cea de 50%, raportată în afara pandemiei.
„Deoarece persoanele cu FiA au un risc de cinci ori mai mare de a suferi un accident vascular cerebral, respectarea planurilor de tratament prescris de medicii lor este esențială”, a declarat Dr. Mariell Jessup, American Heart Association. „Prin sprijinul oferit oamenilor în direcția gestionării fibrilației atriale la domiciliu, în această perioadă dificilă, putem scădea riscul suplimentar impus de această boală”.
Telemedicina s-a dovedit esențială în conectarea pacienților cu furnizorii de servicii
medicale în actuala criză, și a prezentat, în plus, și alte avantaje importante. S-a demonstrat că telemonitorizarea îmbunătățește aderența la tratament a pacienților FiA. Cercetările arată că unele clinici virtuale s-au dovedit a fi „o alternativă eficientă la modelul obișnuit de îngrijire pentru mulți pacienți”.
Clinica este destinată să ajute pacienții cu fibrilația atrială să-și mențină tratamentul în conformitate cu ghidurile pentru FiA din 2019 ale American Heart Association prin intermediul resurselor online, și include și o echipă de clinicieni care au rolul de a educa pacienții pentru a rămâne aderenți la terapia lor anticoagulantă.
„În experiența noastră, neaderența la tratament a pacienților cu FiA rezultă adesea din neînțelegerea cu adevărat a motivului pentru care iau un anume medicament sau ce face acest medicament pentru ei”, a declarat Mellanie True Hills, fondatorul StopAfib.org, o organizație de advocacy pentru pacienții cu fibrilație atrială. „Suntem mândri să susținem Clinica Virtuală CV, care va oferi pacienților un sprijin individualizat pentru înțelegerea medicamentelor și importanța administrării lor în mod corespunzător.”
Echipa de clinicieni PPAHS va monitoriza fiecare pacient și va fi disponibilă pentru a răspunde la întrebări printr-o linie de chat sau prin telefon. PPAHS nu va oferi sfaturi sau prescripții medicale.
Referințe:
- COVID-19 and Heart Patients (Q&A), ESCardio
- Coronavirus: what it means for you if you have heart or circulatory disease, British Heart Foundation
- COVID-19 and Cardiology, Atrial tachyarrhythmias, ESCardio
- COVID-19 and VTE-Anticoagulation – Hematology.org
- COVID-19 Drugs Interactions
- ACEI/ARB Use and Testing Positive for COVID-19, American College of Cardiology
- COVID-19, Arrhythmic Risk and Inflammation: Mind the Gap!, American Heart Association
- ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic, ESCardio
- Virtual Clinic to Help Atrial Fibrillation (Afib) Patients During COVID-19 Crisis Launched by Physician-Patient Alliance for Health and Safety