#SurseOficiale. UPDATE INSP: definiții pentru suspiciunea de COVID-19, comunitară sau asociată asistenței medicale. Când se suspicionează, testează și internează și când poate fi externat un pacient?

• Health literacy

Dr. Bianca Cucoș
23 martie 2020
Citit de 9913 ori.

UPDATE 14 mai 2020. Pentru a facilita urmărirea epidemiologică a noului coronavirus pe teritoriul României, Institutul Național de Sănătate Publică a elaborat o definiție mai largă a cazului suspect de COVID-19:

1. Pacient cu infecție respiratorie acută (debut brusc cu cel puțin unul din următoarele simptome: tuse, febră, dispnee);
2. Pacient cu pneumonie sau bronhopneumonie, cu sau fără pleurezie;
3. Pacientu cu infecție respiratorie acută severă (SARI) (febră, împreună cu tuse și dispnee), care necesită spitalizare peste noapte.

Astfel, tabloul clinic este suficient pentru a ridica suspiciunea de infecție cu SARS-CoV-2, chiar în lipsa contactului confirmat sau a călătoriei în zone cu incidență ridicată.

În cazul categoriilor cu prioritate la testarea diagnostică, se adaugă pacienții oncologici asimptomatici aflați în curs de radioterapie – testarea se efectuează înainte de prima ședință și apoi la 14 zile, până la terminarea curei. 

În ceea ce privește cazul comunitar de COVID-19, definiția nu a fost modificată de la ultimul update (28 aprilie). Cazul asociat asistenței medicale (IAAM) este definit drept debutând după 48 ore de la internare, asociind o suspiciune puternică de transmitere asociată asistenței medicale; sau drept un caz la personalul medico-sanitar si auxiliar, dacă nu există argumente puternice în favoarea unei transmiteri comunitare.

Infecția este clasificată drept IAAM dacă debutează în primele 48 de ore de la externare, și are origine incertă, dacă debutează la 3-14 zile dupa externare, fără suspiciune puternică în favoarea unei origini comunitare sau IAAM.

UPDATE 28 aprilie 2020. Situația epidemiologică a infecției cu SARS-CoV-2 este în continuă evoluție, pe măsură ce apar noi cazuri și se efectuează cercetări. În acest sens, Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) a adus o serie de precizări în algoritmul de diagnostic al COVID-19, definind mai clar cazul asociat asistenței medicale, cazul comunitar și decesul asociat COVID-19. Definiția de caz suspect, de contact apropiat și categoriile prioritare la testare sunt detaliate mai jos, în precizări anterioare aduse de INSP.

Un caz COVID-19 poate fi de origine comunitară sau asociat asistenței medicale (IAAM), în funcție de numărul de zile anterioare datei debutului sau a confirmării în laborator, după data internării într-o unitate sanitară (ziua 1). Pot exista următoarele situații:

1. Caz COVID-19 comunitar:
   • Simptome prezente la internare sau debut la 1-2 zile după internare;
   • Debut în zilele 3-7 după internare și o suspiciune puternică de transmitere comunitară;
2. Asociere incertă: Debut în zilele 3-7 după internare și informație insuficientă privind originea infecției, pentru a fi atribuit altei categorii;
3. Caz COVID-19, probabil asociat asistenței medicale:
   • Debut în zilele 8-14 după internare;
   • Debut în zilele 3-7 după internare și o suspiciune puternică de transmitere asociată asistenței medicale;
4. Caz COVID-19 asociat asistenței medicale: debut la minimum 14 zile după internare.

Cazurile cu debut în intervalul de 14 zile după externare pot fi considerate fie ca având origine comunitară, fie cu asociere incertă, probabile IAAM sau IAAM. Atribuirea unei categorii de transmitere se efectuează după o evaluare atentă a fiecărui caz în parte.

Decesul la pacient confirmat cu COVID-19 este definit drept decesul survenit la un
pacient confirmat cu COVID-19, cu excepția situațiilor în care există o altă cauză clară de deces care nu poate fi în relație cu COVID-19 (ex. traumatism, hemoragie acută
majoră, etc.) și la care nu a existat o perioadă de recuperare completă între boală și momentul decesului. Decesul la un pacient confirmat cu COVID-19 nu poate fi atribuit unei boli preexistente (de ex. cancer, afecțiuni hematologice etc.) și COVID-19 trebuie raportată drept cauza decesului, independent de condițiile medicale preexistente care ar fi putut favorizat evoluția severă a COVID-19. COVID-19 trebuie menționată pe certificatul de deces drept cauză a decesului pentru toate persoanele decedate la care COVID-19 a cauzat sau se presupune că a cauzat sau a contribuit la deces.

UPDATE 16 aprilie 2020. Institutul Național de Sănătate Publică a adus modificări în algoritmul de testare pentru infecția cu SARS-CoV-2. Astfel, mai multe categorii de persoane vor avea prioritate la efectuarea testului:

1. Persoane simptomatice, inclusiv personal medico-sanitar, conform definiţiei de caz, detaliată mai jos;
2. Contacți apropiaţi, simptomatici, ai cazurilor confirmate;
3. Pacienţi înainte de procedura de transplant (asimptomatici) şi donatorii de organe, ţesuturi şi celule stem hematopoietice înainte de donare; pacienți cu transplant de organe, ţesuturi şi celule stem hematopoietice aflați în tratament imunosupresor, înaintea fiecărei internări din perioada de monitorizare post-transplant – 2 teste la 24 de ore interval;
4. Pacienţi asimptomatici cu imunosupresie în contextul bolii sau indusă medicamentos la internare în spital – 2 teste la 24 de ore interval;
5. Pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de chimioterapie – de 2 ori pe lună;
6. Pacienți oncologici asimptomatici înainte de intervenții operatorii sau manevre invazive;
7. Hemodializaţi simptomatici;
8. Hemodializati asimptomatici contacţi cu caz confirmat, 2 testări la 6-7 zile interval între ele; pe durata acestei perioade aceștia vor fi dializați în sesiuni separate de restul pacientilor;
9. Persoane instituționalizate simptomatice;
10. Gravidele asimptomatice care se află în carantină/izolare la domiciliu sau au fost contact apropiat cu un caz confirmat;
11. Personalul de îngrijire din centre rezidențiale (ex. cămine de bătrâni) – de 2 ori pe lună;
12. Personal sanitar asimptomatic contact direct cu caz confirmat, după 6-7 zile de la ultimul contact posibil infectant (între aceste două date, personalul sanitar își va desfășura activitatea respectând măsurile standard de protecție);
    1. În perioada imediată contactului posibil infectant și până la primirea rezultatului de laborator, personalul medico-sanitar își va desfășura activitatea cu respectarea măsurilor de protecție standard;
    2. Cazurile pozitive simptomatice sau asimptomatice din rândul personalului sanitar vor respecta procedurile de izolare aplicate şi la restul persoanelor infectate.

Definiția de caz suspect de COVID-19 a fost, și ea, actualizată. Următoarele categorii sunt suspecte de infecție cu noul coronavirus:

1. Pacient cu infecție respiratorie acută (debut brusc cu cel puțin unul din următoarele simptome: tuse, febră, dispnee), fără o altă etiologie care să explice pe deplin tabloul clinic;
2. Pacient cu infecție respiratorie acută (definită anterior), fără o altă
   etiologie, care prezintă în plus istoric de călătorie internațională, în perioada de 14 zile anterioare datei debutului;
3. Pacient cu infecție respiratorie acută, care s-a aflat în contact apropiat cu un caz confirmat cu COVID-19 în perioada de 14 zile anterioare datei debutului;
4. Pacient cu pneumonie, bronhopneumonie, cu sau fără pleurezie, fără altă etiologie precizată care să explice pe deplin tabloul clinic;
5. Pacient cu infecție respiratorie acută severă (febră, tuse și dispnee), care necesită spitalizare peste noapte, și nu prezintă altă etiologie care să explice pe deplin tabloul clinic.

Definiția contactului apropiat a fost modificată, prin eliminarea suspiciunii în cazul persoanelor care au călătorit cu avionul, împreună cu un caz confirmat COVID-19 (date fiind restricțiile de călătorie din ultimele 14 zile):

• Persoana care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19;
• Persoana care a avut contact fizic direct (ex. strângere de mână neurmată de igiena mâinilor) sau contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19 (ex. în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă);
• Persoana care a avut contact față în față sau s-a aflat în aceeași încapere, la o distanță mai mică de 2 m și pe o durată de peste 15 minute;
• Persoana din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrjire directă unui pacient cu COVID-19, sau o persoană din rândul personalului de laborator care manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului de protecție.

UPDATE 27 martie 2020. Institutul Național de Sănătate Publică a actualizat algoritmul pentru testarea infecției cu SARS-CoV-2. În continuare, transmisia SARS-CoV-2 în România este în stadiul pre-epidemic, înregistrându-se cazuri de import și cazuri de transmitere locală restrânsă (generația 2, 3 si 4), neexistând încă dovezi de transmitere intra-comunitară susținută. Pentru detecția rapidă a cazurilor și limitarea transmisiei, lista de categorii de persoane care trebuie testate a fost adaptată, anumite categorii fiind modificate sau adăugate:

1. Persoane simptomatice cu istoric de călătorie internațională;
2. Contacți apropiați simptomatici ai cazurilor confirmate;
3. Personal medico-sanitar simptomatic;
4. Cazuri de pneumonie fără altă etiologie, din toate categoriile de vârstă și din toate spitalele;
5. Cazuri de SARI (infecție respiratorie acută severă) fără altă etiologie, din toate  categoriile de vârstă și din toate spitalele;
6. Persoane instituționalizate simptomatice;
7. Pacienți înainte de procedura de transplant (asimptomatici) și donatorii de celule stem hematopoietice inainte de donare.

Algoritmul updatat recomandă testarea în cadrul personalului medical la persoanele care prezintă simptome (indiferent de contactul cu cazuri confirmate). Contacții asimptomatici ai cazurilor confirmate, inclusiv personal medico-sanitar, nu fac obiectul testării. În cazul acestora se recomandă în continuare autoizolarea timp de 14 zile, și testarea în cazul debutului simptomatologiei în această perioadă.

Testarea prioritară se efectuează, conform noilor indicații, și în cazurile de pneumonie, la pacienții pre-transplant și la donatorii de celule stem. Cazurile de pneumonie se internează pentru testare și tratament, iar izolarea în spital se realizează în cazul confirmării COVID-19. Pentru pacienții pre-transplant și donatorii de celule stem se recomandă testarea și izolarea în spital dacă rezultatul este pozitiv.

Pentru o utilizare rațională a kiturilor de testare și a resurselor spitalicești în general, este important să recunoaștem rapid persoanele suspecte de COVID-19. Definiția cazului suspect a fost elaborată de  Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC), și a fost adaptată de către Centrul National de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică România.

Pe data de 27 martie 2020, definiția de caz suspect a fost modificată, adăugând o situație clinică care ridică suspiciunea de COVID-19, la cele trei situații deja anunțate:

1. Pacient cu infecție respiratorie acută, fără altă etiologie care să explice pe deplin tabloul clinic, cu istoric de călătorie sau ședere într-o țară/regiune cu transmitere comunitară, în perioada de 14 zile anterioare debutului;
2. Pacient cu infecție respiratorie acută, cu contact apropiat cu un caz confirmat COVID-19 în perioada de 14 zile anterioară debutului.
3. Pacient cu infecție respiratorie acută severă, fără altă etiologie care să explice pe deplin tabloul clinic;

În plus, se consideră caz suspect de COVID-19 și:

4. Pacient cu pneumonie, fără altă etiologie care să explice pe deplin tabloul clinic.

Cazul confirmat este definit drept o persoană cu confirmare de laborator a infecției cu SARS-CoV-2, indiferent de semnele şi simptomele clinice.

Țările europene se află în diferite scenarii de evoluție a răspândirii infecției COVID-19, iar strategiile de testare trebuie să fie adaptate situației de la nivel național. Din momentul în care transmiterea în comunitate este raportată într-o anumită țară sau regiune, necesitatea testărilor crește semnificativ, astfel încât trebuie stabilite categoriile de persoane care au prioritate.

Conform Centrului National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile, în acest moment România se află în stadiu pre-epidemic, înregistrându-se cazuri de import și cazuri de transmitere locală restrânsă (generația 2, 3 si 4), neexistând încă dovezi de transmitere intra-comunitară susținută. În aceste condiții, strategia trebuie să fie axată pe detectarea rapidă a cazurilor de COVID-19, în vederea limitării transmiterii, și pe obținerea de dovezi de transmitere comunitară nedetectată.

Institutul Național de Sănătate Publică a actualizat algoritmul pentru testare pe baza recomandărilor Centrului European pentru Prevenția și Controlul Bolilor (ECDC).

Prioritizarea testării în ordine descrescătoare a importanței este următoarea:

1. Persoane simptomatice cu istoric de călătorie internațională;
2. Contacți apropiați simptomatici ai cazurilor confirmate;
3. Personal medico-sanitar (inclusiv asimptomatic) contact apropiat cu caz confirmat;
4. Cazuri de SARI (infecție respiratorie acută severă) fără altă etiologie (negativi la test de gripă), din TOATE categoriile de vârstă și din TOATE spitalele;
5. Persoane instituționalizate simptomatice;

Dacă rezultatul este pozitiv, pacientul este internat și rămâne în izolare în spital.

Externarea se poate realiza atunci când medicul consideră că evoluția clinică a pacientului permite acest lucru și se obțin 2 teste negative la interval de 24 de ore.

Testarea se face DOAR la recomandarea medicului, atât în sistemul public, cât și în cel privat de sănătate.

Contacții asimptomatici ai cazurilor confirmate, alții decât personalul medico-sanitar, nu au indicație de testare. Se recomandă auto-izolarea la domiciliu 14 zile de la ultimul contact, în aceste cazuri. Se realizează ulterior testarea, dacă apare simptomatologia în decurs de 14 zile de la ultimul contact.

Persoanele asimptomatice cu istoric de călătorie internațională nu trebuie să fie testate. În aceste cazuri se recomandă carantină sau autoizolarea la domiciliu timp de 14 zile de la data intrării în România. Se realizează testarea ulterior, la apariția simptomatologiei în decurs de 14 zile de la data intrării în România.

La nivel mondial, la data publicării acestui articol (23 martie) se înregistrează peste 330.000 de cazuri COVID-19. În Europa sunt deja confirmate peste 160.000 de cazuri, Italia reprezentând centrul pandemiei. Se stimează că modul în care crește numărul de cazuri la nivel european se aseamănă cu situația din provincia Hubei de la sfârșitul lunii ianuarie. Conform ECDC, riscul de transmitere a infecției COVID-19 în instituțiile sanitare și instituțiile cu populații vulnerabile este considerat mare. Sunt necesare măsuri de precauție suplimentare în ceea ce privește personalul sanitar, pentru detectarea precoce și controlul optim al răspândirii infecției.

Până la 23 martie, pe teritoriul României, au fost confirmate 576 de cazuri de persoane infectate, dintre care 73 au fost declarate vindecate și externate și s-au înregistrat 6 decese. Capacitatea actuală de testare este de aproximativ 1.100-1.200 de teste/zi.

Despre tipurile de teste folosite pentru identificarea cazurilor COVID-19 puteți găsi mai multe informații în podcastul marca Raportuldegarda #VociCuAutoritate – COVID-19.

Citește și:

• #SurseOficiale: Ghid pentru cumpărături în timpul pandemiei COVID-19. Ce trebuie să facem înainte, în timpul și după efectuarea cumpărăturilor?
• #SurseOficiale: Autoizolarea în timpul pandemiei COVID-19. Cum se definește și ce trebuie făcut?
• #SurseOficiale. Comisia Europeană prezintă foaia de parcurs pentru ridicarea măsurilor de izolare și propune o abordare comună la nivelul statelor membre