Canalul Youtube Raportul de gardă
Rolul educației pentru sănătate în medicina personlizată

Actualizarea ghidului NCCN pentru cancerul pulmonar non-microcelular: noile recomandări privind administrarea imunoterapiei

mm
25 Jul 2019
4630 Views

NCCN (National Comprehensive Cancer Network) publica primul set de ghiduri în oncologie în 1996, luând în considerare 8 tipuri tumorale. În prezent, peste 70 de tipuri de neoplasme sunt incluse.

În mai 2019 a fost publicată versiunea actualizată a ghidului NCCN pentru cancerul pulmonar non-microcelular. Noile prevederi pun accentul pe modul de administrare a imunoterapiei și importanța testării biomarkerului PD-L1 pentru a administra o schemă potrivită de tratament cu inhibitori ai punctelor de control în monoterapie sau asociați chimioterapiei.

abonare

Pembrolizumab – în prima linie de tratament în cazurile cu expresie PD-L1 de peste 50%

Alegerea tratamentului de linia I pentru NSCLC metastatic depinde de expresia PD-L1 și de prezența mutațiilor driver. Pacienții cu mutații driver ar trebui să primească întotdeauna o terapie țintită inițial și nu o imunoterapie. Imunoterapia de linia I este indicate la cazurile de NSCNC fără mutații EGFR sau ALK.

PD-L1 rămâne singurul biomarker validat, deși noi biomarkeri precum TMB (tumor mutation burden) sunt variante promițătoare pentru a selecta pacienții candidați pentru imunoterapie și a monitoriza pacienții de-a lungul timpului.

  • În cazul pacienților cu o expresie PD-L1 de peste 50% și fără mutații driver se preferă monoterapia cu pembrolizumab.

Combinația dintre pembrolizumab și carboplatin / pemetrexed poate fi luată în considerare la pacienții cu o încărcătura tumorală ridicată sau cu simptome accentuate, mai ales la pacienții cu status funcțional bun. Această combinație poate determina rate de răspuns mai ridicate.

Studiul KEYNOTE-024 a stat la baza alegerii acestei imunoterapii la pacienții care prezintă expresie crescută PD-L1. Rezultatele studiului au demonstrat o creștere a supraviețuirii generale față de chimioterapie.

  • Pembrolizumab și chimioterapie la pacienții cu expresie PD-L1 între 1% – 49%.

Ghidul NCCN recomandă această combinație conform datelor studiului KEYNOTE-189, în care s-a demonstrat o reducere a riscului de deces de până la 50%, comparativ cu administrarea chimioterapiei.

În cazul unei expresii PD-L1 de sub 50% și fără mutații driver este importantă distincția dintre tipul scuamos și cel non-scuamos.

  • La pacienții cu forma non-scuamoasă, de elecție este combinația pembrolizumab și carboplatin/ cisplatin alături de pemetrexed.

Combinația carboplatin/ paclitaxel/bevacizumab/atezolizumab este o altă variantă, mai ales la pacienții care nu sunt eligibili să primească pemetrexed. Datele din studiului IMpower 150 au arătat că adăugarea atezolizumab la chimioterapie reduce mortalitatea cu 22%. Această combinație a oferit rezultate mai bune decât chimioterapia, indiferent de expresia PD-L1, ceea ce a determinat aprobarea FDA în decembrie 2018.

  • Pentru formele scuamoase de cancer pulmonar, recomandarea de linia I este carboplatin și paclitaxel sau nab-paclitaxel cu pembrolizumab.

Studiul KEYNOTE-407 a demonstrat că adăugarea imunoterapiei cu pembrolizumab la chimioterapie reduce mortalitatea cu 36% comparativ cu tratamentul chimioterapic la pacienții cu neoplasm scuamos, care nu au primit tratament anterior. Beneficiile aduse de pembrolizumab au fost evidente indiferent de expresia PD-L1.

  • Terapiile țintite, de elecție la pacienții cu mutații driver

Imunoterapiile administrate la pacienții cu mutații driver nu sunt la fel de eficiente. În studiile KEYNOTE nu au participat pacienți cu mutații EGFR sau ALK.

Cu toate acestea, în studiul IMpower 150 au fost incluși 108 pacienți cu mutații EGFR sau ALK. Adăugarea bevacizumab la combinația dintre chimioterapie și atezolizumab a determinat un prognostic mai bun pentru pacienți, indiferent de expresia PD-L1 sau statusul EGFR și ALK. Experții sugerează o legătură între bevacizumab și imunoterapie, care justifică aceste rezultate.

Noi biomarkeri – rolul TMB

TMB este un alt biomarker predictiv care oferă informații despre răspunsul pacienților la imunoterapie, deși conform NCCN „nu există un consens în prezent legat de determinarea TMB”. Studiul CheckMate-227 a inclus peste 1700 de pacienți cu NSCLC metastatic, fără mutații driver. Combinația nivolumab și ipilimumab a demonstrat rezultate mai bune la pacienții cu încărcătura tumorală crescută comparativ cu simpla chimioterapie. Cu toate acestea, pentru moment TMB nu poate fi utilizat pentru selecția pacienților.

Alte prevederi incluse în ghid se referă la controlul toxicităților. Reacțiile adverse imune sunt de grad redus și pot apărea rapid, iar toxicitățile de grad înalt necesită intervenție terapeutică promptă. Clinicienii care tratează pacienții cu imunoterapie sunt încurajați să se consulte cu alți specialiști atunci când au în vedere managementul toxicităților.

Citește și:

Leave a Comment

Your email address will not be published.