#ADA2019. Diabetul de tip 2, o boală mult mai agresivă la tineri
Studiile RISE realizate la adulți, respectiv adolescenți, au oferit rezultate contrastante, sugerând prognosticul mai rezervat în cazul tinerilor cu diabet zaharat de tip 2. Datele sunt susținute de studiul TODAY-2, care a arătat debutul rapid al complicațiilor asociate diabetului și a factorilor de risc cardiovascular la pacienții diagnosticați cu diabet de tip 2 în tinerețe. Rezultatele studiilor au fost prezentate în cadrul celei de-a 79-a ediții a Congresului Asociației Americane de Diabet (ADA 2019).
În cadrul studiilor RISE s-a observat că adulții cu forme de prediabet sau diabet la debut care au primit tratament, au înregistrat îmbunătățiri ale funcției secretorii beta-celulare pe parcursul tratamentului, însă beneficiile nu s-au menținut după întreruperea acestuia. Cu toate acestea, ameliorarea secreției pancreatice nu s-a obținut și la adolescenții cu prediabet sau diabet la debut care au primit tratament.
„Este imperios necesar să înțelegem mai bine procesul diabetului de tip 2 la tineri pentru a putea identifica motivele pentru care boala este atât de agresivă la tineri, și pentru a putea ameliora prognosticul pe termen lung”, a declarat cercetătorul studiului RISE, Steven E. Kahn, MBChB, VA Puget Sound Health Care System, University of Washington, Seattle.
Studiul clinic TODAY-2
În această fază a studiului clinic au fost incluși 517 din cei 699 de participanți inițiali în studiul TODAY, având în acest moment o durată medie a bolii de 7,5 ani. Pacienții au avut vârstă medie de 21,2 ani la începutul fazei a doua a studiului, iar evoluția lor a fost urmărită prin controale anuale timp de 6 ani.
Tinerii cu diabet de tip 2 au înregistrat consecințe alarmante în faza de urmărire a evoluției lor, inclusiv 5 decese provocate de cauze asociate diabetului: infarct miocardic, insuficiență renală, sepsis, stop cardiac secundar intervenției chirurgicale, supradozaj medicamentos. Alte complicații au constat în evenimente severe cardiovasculare, renale, neurologice, oftalmologice, inclusiv infarct miocardic, amputații ale degetelor, dializă renală, etc.
„Acești copii aflați în jurul vârstei de 20 de ani se confruntă cu probleme pe care te-ai aștepta să le aibă bunicii lor”, a afirmat cercetătorul Philip Zeitler, Universitatea din Colorado, Aurora, SUA.
După 12 ani de evoluție, prevalența colesterolului LDL (lipoproteine cu densitate joasă) a crescut de la 3% în momentul înrolarii în studiul TODAY, la 26% la sfârșitul studiului TODAY2.
Prevalența hipertensiunii arteriale a crescut de la 19% aproape de 60%. Până la finalizarea studiului, 30% din pacienți prezentau modificări ecocardiografice și s-au înregistrat o serie de evenimente precum: aritmie, boală coronariană, infarct miocardic, insuficiență cardiacă.
S-a observat de asemenea deteriorarea funcției renale. Prevalența hiperfiltrării a crescut de la 12% la 55% iar rata de excreție a albuminei a crescut de la 8% la 42%. Rata filtrării glomerulare a început să scadă la unii dintre pacienții tineri, înregistrându-se 2 cazuri de boală cronică renală și 2 de insuficiență renală terminală.
Retinopatia a progresat substanțial de la începutul studiului când 14% din pacienți prezentau afectare oculară discretă, până la sfârșit, când 49% aveau o formă de retinopatie, inclusiv retinopatie diabetică proliferativă.
Aproape 30% din tineri au dezvoltat afectarea funcției nervoase periferice, unii dintre ei necesitând amputații cauzate de anomalii vasculare și nervoase.
Pacientele tinere care au rămas însărcinate pe parcursul studiului, au înregistrat un număr excepțional de mare de complicații materne și morbiditate neonatală crescută, comparativ cu populația generală.
„Rezultatele sunt îngrijorătoare pentru sănătatea publică deoarece acești tineri cu diabet se află la o vârstă care ar trebui să fie cea mai productivă perioadă a vieții lor”, a concluzionat Zeitler.
Studiile clinice RISE
Studiile RISE sunt unice deoarece au presupus aceleași intervenții atât la adulți, cât și la adolescenți, pentru a putea compara rezultatele. Funcția beta-celulară pancreatică a fost măsurată prin intermediul tehnicii „clamp”-ului hiperglicemic (menținerea constantă a concentrației plasmatice a glucozei prin perfuzie continuă de glucoză pentru a cuantifica producția de insulină și metabolismul glucidic).
Studiul realizat la adulți a înrolat 267 de pacienți cu prediabet (toleranță alterată la glucoză; 74%) sau cu diabet recent diagnosticat (26%), care au fost împărțiți în 4 grupuri de tratament:
- 12 luni de monoterapie cu metformin;
- 3 luni insulină glargin, urmată de metformin timp de 9 luni;
- Liraglutida în combinație cu metformin timp de 12 luni;
- Placebo timp de 12 luni.
Toate cele trei grupuri active de tratament au înregistrat scădere ponderală și îmbunătățirea nivelului HbA1c pe durata tratamentului, comparativ cu placebo. Cele mai mari beneficii le-a înregistrat grupul tratat cu liraglutidă + metformin. Cu toate acestea, la 3 luni de la întreruperea tratamentului, îmbunătățirile funcției beta-celulare nu s-au menținut în cazul niciunui grup. Acest lucru sugerează nevoia unui management pe termen lung pentru a preveni pierderea funcției secretorii pancreatice la adulți.
Studiul realizat la adolescenți a înrolat 91 de pacienți obezi (indice mediu de masă corporală = 37,7 kg/m2), care au fost împărțiți în 2 grupuri de tratament astfel:
- Metformin timp de 12 luni;
- Glargin timp de 3 luni, urmată de metformin pentru 9 luni;
- Liraglutida nu s-a utilizat deoarece nu este aprobat pentru utilizare la copii și nu a fost inclus un grup de control placebo din motive etice.
În total, 60% din adolescenți aveau prediabet iar restul, diabet de tip 2 diagnosticat cu mai puțin de 6 luni în urmă. Precum în studiul adulților, a fost utilizată tehnică „clamp”-ului hiperglicemic și testele de toleranță orală la glucoză.
La tineri, funcția beta-celulară s-a deteriorat în ciuda tratamentului, comparativ cu ameliorările observate la adulți. Acest lucru susține teoria unei deteriorări mai abrupte a funcției secretorii pancreatice la tineri. În plus, adolescenții au necesitat încă de la debut doze mai mari de insulină glargin, aproximativ duble.
„Cel mai frapant lucru a fost că în faza de prediabet nu am observat îmbunătățiri, și cu toate acestea sunt mulți medici pediatri care utilizează metformin în această fază deoarece programul de prevenție al diabetului (DPP) arătase că eficiența la adulți. Principalul mesaj cu care ar trebui să rămânem este că în momentul de față nu există dovezi care să sprijine tratamentul adolescenților în etapa de prediabet, cel puțin nu prin aceste terapii. Dar cu siguranță nu recomandăm întreruperea metformin la tinerii care au deja diabet de tip 2, deoarece la aceștia există beneficiul reducerii glicemiei”, a afirmat Dr. Kristen J. Nadeau, medic pediatru, Universitatea Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, SUA.
Diabetul de tip 2, mult mai agresiv la tineri
În trecut, diabetul zaharat de tip 2 era considerat o boală rar întâlnită în populația pediatrică însă în prezent reprezintă 15-45% din cazurile noi de diabet diagnosticate la copii și adolescenți. Problema epidemiologică a diabetului de tip 2 la populația pediatrică se datorează mai multor factori, printre care creșterea ratei obezității în rândul copiilor.
„Diferența între prognosticul bolii la tineri și adulți este mare și subliniază posibilitatea ca diabetul de tip 2 să aibă mecanisme fiziopatologice diferite la copii, și din acest motiv, și o evoluție diferită”, a afirmat Dr. Steven E. Kahn, cercetător în cadrul studiului RISE.
Cercetătorul principal al studiului TODAY, Dr. Philip S. Zeitler, consideră că există o serie de explicații posibile pentru natura agresivă a diabetului de tip 2 la tineri. În primul rând, pare că la tineri se produce o hipersecreție pancreatică în relație cu gradul de sensibilitate la insulină, astfel încât dezvoltarea bolii la pubertate, determină o afectare cu atât mai severă. În plus, copiii care dezvoltă diabet în perioada stresantă a pubertății sunt cei mai slăbiți și din acest motiv dezvoltă precoce boala. Chiar și în faza inițială a pubertății (stadiul 2 Tanner), unii copii prezintă deja hipersecreție și rezistență la insulină.
Motivul pentru care diabetul de tip 2 este mai agresiv la tineri rămâne de stabilit. Este imperios necesar să înțelegem de ce există aceste diferențe și apoi să dezvoltăm noi metode prin care se încetinim, sau chiar să prevenim progresia disfuncției beta-celulare la tineri.
Rezultatele acestor noi studii sunt relevante deoarece majoritatea adolescenților cu diabet de tip 2 este tratată cu metformin și insulină. Totuși, datele arată că tratamentul standard influențează puțin evoluția naturală a bolii.
„Singurele două medicamente pe care le avem pentru tratamentul diabetului de tip 2 la copii nu funcționează. Avem nevoie de alte terapii”, a declarat Dr. Sonia Caprio, medic endocrinolog pediatru, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut.
Miza cea mare este dacă îi putem indentifica înainte de a intra la pubertate pe acei copii cu risc crescut și dacă este posibil să înțelegem cine va face tranziția către boală și de ce.
„Întrebarea logică este: “Putem preveni dezvoltarea diabetului?”. Nu ne putem concentra numai pe aprobarea de medicamente. Datele ne arată o altă direcție”, a concluzionat Dr. Zeitler.
Având în vedere dificultatea de a trata eficient diabetul de tip 2, este imperios necesar să acționăm asupra problemei epidemiologice a obezității în rândul copiilor. Sunt necesare acțiuni de prevenție a bolii printr-un stil de viață sănătos: exercițiu fizic, dietă, somn.
Citește și:
- #ADA2019. Suplimentele cu vitamina D nu scad riscul dezvoltării diabetului de tip 2 la pacienții cu risc înalt
- #ADA2019. Diabetul de tip 1, asociat cu afectarea dezvoltării cerebrale la copii
- #ADA2019. Teplizumab, primul anticorp monoclonal care întârzie debutul diabetului zaharat de tip 1