Infecția cu noul coronavirus SARS-CoV-2 afectează peste 3,5 milioane de persoane la nivel mondial, iar acest număr continuă să crească. Deși aproximativ 80% dintre cazuri se manifestă ca o infecție respiratorie ușoară, restul de persoane infectate pot suferi forme grave ale bolii, care necesită suport ventilator și terapie intensivă. Pentru evoluția severă a infecției, studiile epidemiologice au identificat o serie de factori de risc, printre care și diabetul zaharat (DZ). Având în vedere că prevalența estimată a acestei boli este de 11,6% în România, societățile medicale au elaborat recomandări pentru a asigura protecția pacienților diabetici, menținând simultan și controlul terapeutic pentru această boală cronică.
Infecția cu SARS-CoV-2 la pacientul diabetic
Analiza a 72.314 de cazuri de COVID-19 în Wuhan, epicentrul epidemiei, a condus la observația că boala se asociază cu o mortalitate de 7,3% printre pacienții diabetici. Studierea unor cohorte mai mici de pacienți a condus la concluzii similare: într-un grup de 26 de cazuri soldate cu deces, incidența diabetului a fost de 42,3%, iar urmărirea a 191 de pacienți a condus la concluzia că diabetul zaharat crește riscul de evoluție letală a COVID-19 de 2,85 ori.
Un alt studiu a urmărit pacienții care prezentau diabetul drept unică afecțiune cronică preexistentă, și a observat că aceștia au prezentat mai rar febră drept manifestare a infecției, diferență care s-a dovedit semnificativă statistic. Această manifestare particulară a bolii, mai silențioasă, poate împiedica apelul la servicii medicale în timp util și poate facilita evoluția severă a infecției, lipsită de supraveghere medicală. În plus, pacienții diabetici au prezentat anomalii paraclinice mai frecvent decât pacienții non-diabetici:
- Creșterea enzimelor ALT, GGT, LDH (crescute în leziuni ale diferitelor țesuturi);
- Creșterea unor celule imunitare (neutrofile) și scăderea altora (limfocite);
- Creșterea markerilor de inflamație (proteina C reactivă, viteza de sedimentare a eritrocitelor, interleukina 6 – asociată și cu cytokine storm, o complicație cu rată de deces crescută în COVID-19);
- Scăderea hemoglobinei sau a numărului de eritrocite.
În plus, alte studii au relevat că pacienții cu dereglări ale metabolismului glucidic au o probabilitate mai mare să fie de sex masculin, supraponderali, sau vârstnici, să prezinte anomalii biologice (care indică disfuncție renală sau hidroelectrolitică) și să sufere episoade de hipoglicemie pe parcursul internării pentru COVID-19.
În ceea ce privește tratamentul antidiabetic, s-a observat că pacienții tratați cu insulină au necesitat creșterea dozelor pe parcursul spitalizării pentru COVID-19, iar cei care controlau diabetul doar cu terapii orale au necesitat adăugarea insulinei în schema terapeutică. Acest lucru indică o dereglare a controlului glicemic, asociată infecției cu SARS-CoV-2 la pacienții diabetici.
Studii preliminare, din țări în care pandemia COVID-19 a căpătat amploare mai recent, aduc date similare celor din China. În Statele Unite, 10,9% dintre cazurile de COVID-19 raportate către CDC prezentau și diabet zaharat (proporție comparabilă cu prevalența DZ în populația generală SUA, de 10,1%). Printre acestea, prevalența diabetului a diferit marcat între pacienții cu evoluții diferite ale bolii:
- 6% dintre pacienții cu COVID-19 care nu au necesitat spitalizare au prezentat și diabet;
- 24% dintre pacienții internați în spital sufereau și de diabet;
- 32% dintre pacienții tratați în secțiile de terapie intensivă prezentau diabet drept comorbiditate;
- Dintre cazurile de COVID-19 raportate în New York, diabetul s-a regăsit la 37% dintre decese.
Mecanismul prin care diabetul zaharat complică evoluția COVID-19 nu este cunoscut cu exactitate. Studii efectuate asupra altor infecții care se suprapun diabetului descriu hiperglicemia drept un promotor al imunosupresiei, iar infecțiile cu virusul SARS sau virusul gripal asociază și ele un prognostic rezervat la pacienții diabetici. În plus, diabetul se asociază cu bolile cardiovasculare și renale și cu vârsta înaintată, iar toți acești factori contribuie la evoluția severă a infecțiilor. Interacțiunea între diabet și virus este complexă, și nu se cunoaște cu siguranță dacă hiperglicemia contribuie la virulența SARS-CoV-2, sau dacă acesta modifică metabolismul glucidic. În plus, dezechilibrele metabolice cauzate de diabet sunt multiple și conduc la un status proinflamator și prooxidativ cronic în organism, ceea ce scade rezistența în fața virusului.
Cercetătorii au propus mai multe mecanisme prin care diabetul crește gradul de risc în COVID-19. Printre ipoteze se numără și concentrația crescută de plasminogen din organism, care apare atât în diabet, cât și în bolile cardiovasculare și renale (care, la rândul lor, sunt factori de risc pentru forme severe COVID-19). Această proenzimă este transformată în plasmină, care clivează fragmente din proteina S a coronavirusului, crescând virulența.
Ipoteza care susține hiperglicemia drept promotor al evoluției severe COVID-19 este susținută de date din literatură, care compară evoluția pacienților cu diagnostic de diabet cu cea a pacienților cu hiperglicemie (care nu au diagnostic de diabet). Printre aceștia din urmă, rata de mortalitate este semnificativ mai mare: 41,7%, față de 14,8% printre pacienții diabetici. Mai multe funcții normale ale organismului sunt dereglate de apariția hiperglicemiei, printre care se numără: anomalii în funcția celulelor imunitare polimorfonucleare sau monocite (capacitatea de chemotaxie și fagocitoză), funcționarea anormală a sistemului complement sau a citokinelor. În plus, hiperglicemia poate indica afectarea directă a celulelor pancreatice de către virus.
În cazul COVID-19, un element important este molecula care are rol de receptor pentru virus: enzima de conversie a angiotensinei (ACE2). Aceasta se găsește la suprafața celulelor care tapetează căile respiratorii și plămânii, facilitând intrarea virusului în organism, dar este regăsit în cantități mari și în celulele epiteliale din intestine, rinichi, și vase de sânge. În cazul pacienților diabetici, care urmează frecvent tratamente de inhibare a ACE2 (inhibitori de enzimă de conversie sau blocanți de receptor de angiotensină), prezența enzimei ACE2 este accentuată. IECA este frecvent administrat în scopul prevenției complicațiilor micro- și macrovasculare diabetice, care pot afecta sistemul cardiovascular și renal. Totuși, nu există dovezi care să indice întreruperea tratamentului IECA în diabet pe parcursul epidemiei COVID-19.
Important în evoluția ulterioară a pacienților este prezența în cantități mari a ACE2 la nivelul pancreasului endocrin (sursa insulinei, a cărei secreție și funcționare defectuoasă stă la baza diabetului). Au fost emise ipoteze conform cărora celulele producătoare de insulină pot fi infectate direct de SARS-CoV-2, ceea ce ar putea contribui la hiperglicemie pe parcursul infecției, sau chiar la dereglarea pe termen lung a funcției de glicoreglare și apariția diabetului la pacienții susceptibili.
Recomandările Societăților de Diabetologie internaționale
Asociația Americană de Diabetologie a sumarizat impactul COVID19 în diabet:
- Diabetul nu crește riscul de infecție cu SARS-CoV-2;
- Diabetul crește riscul unei evoluții severe a COVID19, în condițiile dezechilibrului glicemic – și chiar a suprainfecțiilor bacteriene pulmonare;
- COVID-19 crește riscul complicațiilor diabetice, printre care se numără cetoacidoza diabetică, o complicație acută, cu prognostic grav;
- În perioada stării de urgență și a distanțării sociale, pacienții cu diabet trebuie adopte o serie de măsuri suplimentare:
- Provizii de insulină și alte medicamente antidiabetice prescrise;
- Provizii de glucagon și alimente formate din zaharuri simple (suc de fructe, dulciuri), pentru a echilibra o posibilă hipoglicemie;
- Provizii alimentare și de materiale igienice obligatorii (săpun, dezinfectant).
Reprezentanții Federației Internaționale de Diabet din Europa au elaborat o serie de recomandări, destinate pacienților cu diabet de tip 1 sau 2, care prezintă, de asemenea, o infecție acută (precum COVID-19). Controlul glicemic poate fi afectat în cazul infecțiilor respiratorii (precum gripa, raceala, faringita, bronșita, pneumonia sau COVID-19), infecțiilor de tract urinar, tulburărilor digestive, infecțiilor cutanate (precum abcesele care asociază febră). Pentru a preveni o evoluție severă a unei astfel de infecții, pacientul, aparținătorii și medicul curant trebuie să discute și să stabilească o strategie, care include ținta de glicemie, un protocol de modificare a dozelor terapeutice, dacă este necesar, frecvența de verificare a glicemiei sau cetonuriei (care poate indica cetoacidoza diabetică, o complicație periculoasă). În general, se recomandă:
- Continuarea tratamentului antidiabetic, în special a insulinei;
- Menținerea hidratării optime (120-180 ml de lichide lipsite de calorii, la fiecare jumătate de oră);
- În cazul deshidratării sau a unei forme severe de infecție, medicul poate recomanda întreruperea anumitor antidiabetice orale (ex. metformin) și înlocuirea cu altele sau cu insulină;
- Testarea riguroasă a glicemiei, cetonuriei, greutății și temperaturii corporale;
- Ajustarea dozei de insulină, conform sfatului medicului;
- Contactarea medicului curant în caz de cetonurie, vomă intensă și frecventă, respirație cu miros fructat, frecvență respiratorie mare, durere abdominală, somnolență și pierderea conștienței.
În contextul pandemiei COVID-19, gestionarea corectă a fiecărui caz de diabet zaharat este cu atât mai importantă, pentru a evita decese cauzate de această infecție. Diabetul poate exacerba și alte infecții respiratorii, de aceea se recomandă vaccinarea periodică gripală și pneumococică.
Situația în România: impactul diabetului în mortalitatea infecției cu SARS-CoV-2 și recomandările Societăților profesionale din România
Diabetul zaharat este printre cele mai întâlnite afecțiuni cronice preexistente la pacienții care au decedat în urma infecției cu SARS-CoV-2, alături de hipertensiunea arterială. Conform datelor comunicate de Ministerul Sănătății, 147 din primele 500 de decese aveau și diagnostic de diabet (ceea ce reprezintă o prevalență de 29%). Dintre acestea, 47,62% au fost raportate drept diabet zaharat de tip II (datele fiind, însă, incomplete). Pacienții diabetici sufereau frecvent și de alte maladii cronice:
- 45,58% dintre pacienții diabetici care au decedat în urma COVID-19 sufereau și de hipertensiune arterială;
- 20,41% dintre decesele COVID-19 la diabetici erau diagnosticate și cu obezitate;
- 15,65% dintre aceștia sufereau și de boli cardiovasculare;
- Prevalența insuficienței renale, a fibrilației atriale și, respectiv, a cancerului, a fost de 6,8%, 2,72% și, respectiv, 3,4% printre decesele COVID-19 la diabetici.
Cele mai recente date, comunicate de Institutul Național de Sănătate Publică din România, raportează o prevalență de 30,3% a diabetului zaharat printre decesele cauzate de COVID-19, înregistrate până pe 3 mai 2020 pe teritoriul țării.
Reprezentanții Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Prof. Dr. Gabriela Roman și Prof. Dr. Nicolae Hâncu, au elaborat o serie de recomandări specifice pentru persoanele de diabet:
- Spălatul foarte frecvent al mâinilor, cu apă și săpun, minimum 20 secunde, și neapărat înaintea utilizării glucometrului și a injectării de insulină sau a altei medicații injectabile;
- Evitarea medicamentelor antivirale și antibiotice, în afara prescripției medicale;
- Menținerea contactului cu medicul diabetolog și de familie pentru consultul medical și prescrierea rețetei;
- Asigurarea unei cantități suficiente de medicație și de teste de monitorizare a glicemiei, pentru a nu exista întreruperi în administrare;
- Asigurarea unei cantități suficiente de medicamente și pentru alte comorbidități, cum ar fi hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, hiper / hipotiroidismul;
- Prescrierea unei medicații de înlocuire tolerate, în cazul dificultăților de aprovizionare a farmaciilor cu medicația antidiabetică uzuală;
- Controlul glicemic, menținut atât printr-un stil de viață echilibrat, cât și prin medicația specifică;
- Respectarea dietei recomandate, cu provizii rezonabile de fructe, legume congelate (în lipsa celor proaspete), nuci, iaurt etc.;
- Asigurarea unei odihne corespunzătoare – somn de 7-8 ore;
- Activitate fizică în casă (gimnastică, dans, plimbare în curtea proprie);
- Provizii de zahăr, pentru eventualele episoade de hipoglicemie.
La fel ca populația generală, pacienții cu diabet trebuie să respecte regulile de prezentare la medic în cazul suspiciunii de COVID-19, pentru a evita diseminarea infecției. Se recomandă contactarea serviciilor medicale prin telefon, nu prezentarea la medic, iar în așteptarea consultului se recomandă izolarea cazului suspect de celelalte persoane din gospodărie. Desigur, precauțiile generale contra COVID-19 sunt cu atât mai importante: igiena mâinilor, a tusei și strănutului (într-un șervețel sau în plica cotului), limitarea contactului interuman și a călătoriilor.
Dr. Anca Pantea-Stoian, medic diabetolog și vicepreședintele Comisiei de diabet zaharat din Ministerul Sănătății a vorbit în ediția a 4-a a podcastului #VociCuAutoritate COVID-19 despre ce trebuie să știe pacienții diabetici în această perioadă de criză și care sunt regulile pe care ar trebui să le urmeze pentru a nu suferi complicații:
Citește și:
- #COVID19 în România: 25 din primele 350 de decese sunt asociate cu cancerul. Ce recomandă experții (ASCO, ESMO, SNOMR) și ce trebuie să știe pacienții?
- Managementul pacienților cu afecțiuni hematologice: Care sunt recomandările Societăților de Hematologie în contextul pandemiei COVID-19?
- Testarea pentru #COVID-19: ce presupune tehnica PCR, ce țări și-au dezvoltat capacitatea proprie de testare și cum este influențată mortalitatea