Insuficiența cardiacă – o complicație timpurie a diabetului zaharat, mai puțin cunoscută, însă adesea fatală
Cardiologii consultă astăzi mai mulți pacienți cu diabet decât endocrinologii conform unui studiu recent. 50% dintre decesele bolnavilor de diabet zaharat de tip 2 sunt cauzate de bolile cardiovasculare (BCV). La fiecare 80 de secunde, un pacient cu diabet zaharat (DZ) este internat în spital pentru o complicație cardiovasculară. Insuficiența cardiacă este cea mai frecventă, apare precoce și este asociată cu cel mai grav prognostic, însă este mai puțin cunoscută decât complicațiile microvasculare.
Cum s-au schimbat perspectivele în înțelegerea legăturii dintre diabetul zaharat și insuficiența cardiacă? De ce diabetul zaharat este mai mult decât un factor de risc pentru insuficiența cardiacă și necesită o abordare multidisciplinară? Care sunt noile studii care anunță rescrierea manualele de medicină și o pregătire diferită a medicilor pentru managementul diabetului?
Acum 40 de ani, rezultatele studiului Framingham au oferit primele dovezi importante care arătau faptul că persoanele cu diabet zaharat au un risc mai mare de afectare cardiovasculară decât cei fără diabet. În următorii ani, mii de pacienți au fost urmăriți pentru a se identifica motivele din spatele acestei asocieri. S-au descoperit astfel mai mulți factori de risc precum hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și fumatul. Diabetul zaharat este recunoscut astăzi drept un factor de risc independent pentru majoritatea formelor de BCV.
Dacă 10-15% din populația generală este afectată de diabet, date recente sugerează că 44% dintre pacienții internați pentru insuficiență cardiacă prezintă și diabet. Insuficiența cardiacă reprezintă principala cauză de mortalitate prin BCV la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, și apare precoce, înaintea infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral.
Se estimează că diabetul zaharat va ajunge o problemă majoră de sănătate publică, ajungând la o adevărată epidemie în 2035. Până în 2040, 1 din 10 adulți vor suferi de diabet, iar 90% dintre aceștia vor avea DZ tip 2.
Mecanisme fiziopatologice care se suprapun
Coexistența diabetului și a insuficienței cardiace determină un risc mai mare de spitalizare, de mortalitate de cauză cardiovasculară și de mortalitate generală.
Diabetul zaharat este o boală care determină multiple afectări de organ, caracterizat prin hiperglicemie și hiperlipidemie. Terapiile de până acum au avut ca țintă atingerea normoglicemiei, însă efectul asupra riscului de IC și prognosticul pacienților a fost variabil.
Insuficiența cardiacă reprezintă afectarea funcției de pompă a inimii. Anomalii structurale, mecanice sau care țin de activitatea electrică a inimii pot determina IC. Disfuncția de ventricul stâng este cea mai frecventă și este cauzată de cele mai multe ori de infarctul miocardic și hipertensiunea arterială. Multe decese subite în pacienții cu DZ sunt determinate mai frecvent de o disfuncție ventriculară decât de un eveniment ischemic nou instalat.
Creșterea riscului de IC la pacienții cu diabet zaharat poate fi explicat prin asocierea dintre DZ hipertensiunea, dislipidemia și boala coronariană aterosclerotică. Sunt implicate însă și alte mecanisme precum efectele hiperglicemiei asupra funcției endoteliale, efectele glucozei și acizilor grași asupra celulelor miocardice, la nivel structural dar și de expresie genică.
Atât diabetul zaharat cât și insuficiența cardiacă sunt caracterizate de rezistența la insulină și de activarea unor sisteme neuro-hormonale (norepinefrină, angiotensină, aldosteron). Nivelurile crescute de glucoză în sânge determină rigidizarea arterelor care nu se mai dilată la fel de bine iar riscul de formare a trombilor este mult mai mare. Inflamația cronică asociată diabetului afectează vasele de sânge și predispun la apariția aterosclerozei.
Medicamentele care reduc riscul cardiovascular la pacienții diabetici
În 2008, FDA a emis reglementări pentru testare efectelor medicamentelor care scad glicemia asupra sistemului cardiovascular. Rezultatele au fost însă surprinzătoare, deoarece anumite clase de medicamente au demonstrat beneficii în prevenția BCV. Medicamente din clasele de inhibitori SGLT2 și agoniști de receptor GLP-1 au dovedit un efect pozitiv asupra reducerii mortalității din cauza complicațiilor CV ale diabetului.
Înainte de apariția dovezilor asupra acestor beneficii cardiovasculare ale unor medicamente antidiabetice, managementul pacientului cu diabet din perspectiva statusului cardiovascular era concentrată asupra factorilor de risc. Diabetul a fost mult timp abordat drept exclusiv o boală asociată metabolismului anormal al glucozei deși s-a demonstrat că este asociat cu boala aterosclerotică.
S-a observat că scăderea glicemiei nu este suficientă pentru prevenția spitalizărilor și mortalității din cauza IC. Pe lângă modificările structurale și funcționale care apar în cardiomiopatia diabetică, alte mecanisme care pot fi țintite farmacologic.
Inhibitorii SGLT2 reprezintă prima clasă de medicamente antidiabetice care au redus riscul de insuficiență cardiacă în diabetul zaharat de tip 2.
Empagliflozin are o indicație de reducere a mortalității cardiovasculare la pacienții cu diabet și boala aterosclerotică. Canagliflozin reduce evenimentele cardiovasculare majore și este de asemenea aprobat la pacienții diabetici. Dapagliflozin este însă primul inhibitor SGLT2 care ar putea fi administrat pentru tratamentul insuficienței cardiace și la pacienții non-diabetici, conform celor mai noi studii. Acesta a demonstrat ameliorarea simptomelor pacientului, reducerea ratelor de spitalizare și creșterea supraviețuirii – cele mai importante obiective în controlul IC.
Deși mecanismele prin care acestea influențează riscul cardiovascular nu au fost elucidate încă, există mai multe modele propuse – creșterea natriurezei, scăderea tensiunii arteriale, protecția renală și un efect modest asupra creșterii cetonelor care ar putea ameliora consumul energetic la nivelul miocardului.
Dapagliflozin, eficient pentru tratarea insuficienței cardiace inclusiv la pacienții non-diabetici
Anul 2019 a adus schimbări majore de perspectivă în cardiologie, odată cu prezentarea rezultatele studiului DAPA-HF în cadrul Congresului European (ESC 2019). Dapagliflozin a determinat o reducere de 26% a ratei de mortalitate și spitalizărilor la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție scăzută.
Medicamentul a adus beneficii inclusiv la pacienții non-diabetici cu insuficiență cardiac. Astfel, dapagliflozin a fost prezentat ca terapia care anunță o nouă clasă de medicamente pentru IC cu fracție de ejecție scăzută
„Dapagliflozin este primul tratament din ultimii 10 ani care aduce beneficii pacienților cu insuficiență cardiacă acționând printr-un mecanism complet diferit”- Prof. John McMurray
Consens între cardiologi și diabetologi
În 2018, pentru prima dată, s-a realizat un consens între Asociația Americană de Diabet (American Diabetes Association) și Colegiul American De Cardiologie (American College of Cardiology) în ceea ce privește ghidul pentru managementul diabetului, având ca obiectiv reducerea riscului cardiovascular la persoanele cu DZ de tip 2.
În același an, ADA actualizează ghidul „Standards of Care” după numai 4 luni, având în vedere dovezile științifice care s-au adunat asupra beneficiilor medicamentelor care țintesc riscul cardiovascular. Astfel, recomandările din ghid sunt revizuite chiar în momentul publicării noilor studii sau aprobării unor noi medicamente și nu la sfârșitul anului, cum se făcea anterior. Datorită acestui caracter dinamic, ghidul mai este numit „Living Standard of Care” și include recomandări vizând personalizarea îngrijirilor medicale, precum și un accent important asupra managementul bolilor cardiovasculare – insuficiența cardiacă este recunoscută drept o cauză majoră de morbiditate și mortalitate de cauză CV la pacienții diabetici. De asemenea, apar noi prevederi asupra utilizării inhibitorilor SGLT2 și agoniștilor GLP1.
Diabetul zaharat, tratat și la cardiolog?
Pacienții ajung la cardiolog pentru insuficiență cardiacă iar diabetologul sau endocrinologul sunt cei care tratează diabetul zaharat. Cu toate acestea, specialiștii trebuie să ia în considerare modul în care medicamentele folosite pentru o afecțiune o pot influența pe cealaltă. Utilizarea noilor clase de terapii cardioprotectoare, de tipul inhibitorilor SGLT2 va ajunge în curând în practica medicală, iar experții compară acest moment, cu un alt eveniment de referință – introducerea statinelor:
„Ne aflăm într-un punct de intersecție interesant în acest moment, similar cu ceea ce observam la sfârșitul anilor `80, când cardiologii nu erau pregătiți să utilizeze noii agenți pentru dislipidemie dar trebuiau să țină pasul pe măsură ce statinele își dovedeau eficacitatea asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare” – Prof. John Mancini, University of British Columbia
Rolul medicului cardiolog în managementul pacienților diabetici devine din ce în ce mai important, pentru că noii agenți terapeutici reduc complicațiile și mortalitatea de cauză cardiovasculară. Prevenția evenimentelor cardiovasculare trebuie să fie scopul tratamentului pentru diabet, alături de controlul glicemic.
Diabetul zaharat este o boală aparent bine înțeleasă de toată lumea însă studiile demonstrează că jumătate dintre pacienți nu percep adevăratul impact al bolii. Urmăriți un episod special al podcastul marca Raportuldegardă, #ReGândim Medicina, în care sunt analizate dovezile științifice care demonstrează cum ar trebui să discutăm despre diabetul zaharat în 2019:
Citește și
- Asociația Americană de Diabet actualizează ghidul „Standards of Care” după numai 4 luni: Noi date pentru medicația care țintește riscul cardiovascular
- #AHA18. Dapagliflozin scade frecvența deceselor și internărilor prin insuficiență cardiacă în diabetul zaharat de tip 2
- Cel mai amplu studiu asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, aflați în prevenție primară sau secundară