Canalul Youtube Raportul de gardă
Rolul educației pentru sănătate în medicina personlizată

#EAU18. ANALIZĂ. Supraveghere activă sau tratament chirurgical? Care este atitudinea corectă în cancerul de prostată de risc scăzut?

mm
23 Mar 2018
3998 Views

„Prostatectomia radicală nu scade mortalitatea comparativ cu supravegherea activă în cazul bolnavilor de cancer de prostată”, era concluzia studiului PIVOT, un studiu de referință pentru managementul cancerului de prostată, care a urmărit pacienții timp de 20 de ani. Totuși, o analiză recentă, prezentată în cadrul Congresului Asociației Europene de Urologie de la Copenhaga contrazice validitatea studiului.

Observațiile din studiul PIVOT se aplică doar pacienților în vârstă, cu multiple alte afecțiuni și cu o speranță de viață mai mică de 10 ani. Pentru bolnavii mai tineri, PIVOT nu oferă clinicienilor argumente pentru justificarea atitudinii terapeutice.

Noua analiză a studiului arată că rezultatele din PIVOT nu mai sunt relevante pentru cei mai mulți pacienți diagnosticați astăzi – 80% sunt diagnosticați în stadii timpurii, intrând în categoria de „risc scăzut”. Pentru această categorie beneficiile supravegherii active nu au încă o bază științifică solidă.

„Evaluarea noastră arată că studiul PIVOT a folosit un eșantion de pacienți care nu este reprezentativ pentru populația reală afectată de cancer de prostată. Aceștia erau și mai bătrâni și mai bolnavi decât ne-am fi așteptat. Este clar că trebuie să așteptăm până când un studiu va reuși să demonstreze beneficiile uneia dintre cele două atitudini terapeutice – intervenție chirugicală versus supraveghere” – Dr Firas Abdollah, investigatorul principal, Henry Ford Hospital

731 de bărbați cu risc înalt, intermediar sau scăzut au fost înrolați din noiembrie 1994 până în ianuarie 2002 în studiul PIVOT. După o perioadă de urmărire de 20 ani s-a dovedit că tratamentul chirurgical nu a redus mortalitatea de orice cauză sau mortalitatea asociată cancerului de prostată comparativ cu supravegherea activă a bolii. Ultima analiză a studiului a fost publicată în 2017 în NEJM.

O nouă evaluare a studiului PIVOT derulată de o echipă de la Henry Ford Hospital din Detroit a comparat grupul de pacienți folosit în acest trial cu 3 baze de date din Statele Unite pentru a dovedi dacă acest studiu amplu de referință reflectă cu adevărat pacienții „reali”.

Bărbații care au participat la studiul PIVOT erau mai bătrâni și prezentau mai multe comorbidități decât s-ar identifica în populația reală. Rata mortalității generale în studiul PIVOT a fost de 64% după o perioadă de urmărire de 12 ani, iar în alte baze de date între 8 și 23%.

Vârsta medie a pacienților din studiul PIVOT a fost de 67 de ani la momentul diagnosticului, pe când în sursele folosite pentru această evaluare pacienți aveau vârsta cuprinse între 60 și 65 de ani.

Dr Firas Abdollah a mai declarat:

„Implicațiile clinice directe ale studiului PIVOT se referă la faptul că ar trebui să abandonăm chirurgia pentru toți pacienții cu cancer de prostată și să ne limităm la supravegherea activă. Cu toate acestea, majoritatea experților sunt de părere că acest lucru ar determina o creștere semnificativă a numărului de bărbați care dezvoltă metastaze și a celor care nu supraviețuiesc bolii.”

Care sunt limitările studiului PIVOT?

Studiul a început în 1994, când se deschidea era PSA. Prima problemă a apărut din punct de vedere statistic. Ceea ce trebuia să fie un studiu realizat pe 2.000 de pacienți a inclus în final doar 731. Conform unui articol publicat de Departamentul de Urologie de la John Hopkins ar fi fost necesari 1.200 de pacienți pentru ca obiectivul studiului să fie relevant.

Deși a fost conceput să includă doar bărbați cu speranță de viață de cel puțin 10 ani, la finalul studiului jumătate dintre participanți au decedat, din alte cauze, ceea ce înseamnă că au rămas doar 171 de bărbați în grupul unde s-a realizat tratament chirugical și 183 în grupul monitorizat. Vârsta medie a pacienților era de 67 de ani, doar 10% având vârste sub 60 de ani.

Deoarece doar 26 dintre bărbații care au fost supuși tratamentului chirurgical și 36 dintre cei aflați sub monitorizare mai supraviețuiau la 14 ani de la începutul studiului, PIVOT nu a reușit să demonstreze că beneficiile supravegherii active se aplică pentru toți pacienții cu cancer de prostată.

De exemplu, un studiu realizat în Suedia în care au fost încluși bărbați aflați în stadii incipiente de cancer de prostată a arătat că prin supraveghere activă rata mortalității din cauza neoplasmului a fost foarte mica în primii 15 ani, însă ulterior a crescut semnificativ și aproape toți au murit din această cauză. În studiul PIVOT, follow-up-ul a fost limitat de vârsta înaintată a pacienților și comorbiditățile existente.

Supraveghere activă sau prostectomie?

Cazurile noi de cancer de prostată diagnosticate au crescut cu aproape 70% în ultimii ani datorită screeningului realizat prin determinarea PSA, majoritatea fiind încadrate în categoria de risc scăzut. Aproximativ 80% dintre cazuri sunt detectate într-un stadiu localizat și peste jumătate sunt tumori de grad mic.

Prostatectomia radicală și radioterapia, care reprezintă standardul în ceea ce privește tratamentul, determină reacții adverse semnificative, iar mulți bărbați nu obțin un beneficiu din cauza faptului că în stadiul clinic de risc scăzut progresia e lentă.

În acest stadiu, șansele de apariție a metastazelor sunt aproape nule. Supravegherea activă este o metodă de abordare a pacientului care are ca scop evitarea efectelor pe termen lung pe care tratamentul le poate determina. Metoda include realizarea unui tușeu rectal, biopsii periodice și testare PSA în dinamică. Monitorizarea se adresează mai ales bărbaților cu un scor Gleason mai mic sau egal cu 6 și un nivel PSA sub 10ng/ml. Esențială este detectarea momentului în care boala ajunge într-un stadiu superior, ceea ce în 30% dintre cazuri se diagnostichează prin biopsie.

Supravegherea activă începe să devină din ce în mai folosită în întreaga lume. Astfel, se observă evoluția bolii, se poate pune diagnosticul la timp și se intervine terapeutic atunci când este necesar.

Practic, principala observație ce rezultă din studiul PIVOT este că pentru un bărbat cu o speranță de viață mai mica de 10 ani, cu o boală în stadiu de risc scăzut, tratatamentul chirurgical nu este o opțiune corectă, însă aceasta este o concluzie binecunoscută în practică iar PIVOT nu oferă informații relevante pentru categoriile de pacienți la care se diagnostichează frecvent acest tip de cancer. În prezent, cancerul de prostată de diagnostichează la vârste mai mici decât la momentul realizării studiului iar în stadiul în care e detectată, boala e asimptomatică și curabilă.

Mai multe informații de la Congresul Asociației Europene de Urologie în articolele de mai jos

Leave a Comment

Your email address will not be published.