STUDIU. Insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată, clasificată în 3 fenotipuri care pot beneficia de abordări terapeutice distincte

Cardiologie

Dr. Carmina Georgescu
01 iulie 2020
Citit de 7971 ori.

O analiză recentă a identificat trei variații ale entității clinice unice numită insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată. Analiza se bazează pe modul în care unii markeri biochimici se raportează la criteriile ecocardiografice tradiționale. Cele trei fenotipuri propuse indică diferite posibile strategii de management, dintre care una ar putea să nu implice neapărat medicamente, după cum propun autorii studiului.

Mai multe studii ale unor medicamente pentru insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată (HFpEF) ar putea fi „pozitive” dacă HFpEF ar reprezenta doar un proces de boală, față de o boală în sine. Acest lucru nu se întâmplă însă, așa că în prezent nu există niciun medicament aprobat pentru HFpEF. Din acest motiv, identificarea fenotipurilor HFpEF utile în practica medicală a fost un obiectiv de cercetare de lungă durată pentru că fiecare fenotip ar putea răspunde mai bine la abordări distincte, proprii, de tratament. Lipsa tratamentelor eficiente pentru insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție (FE) păstrată reprezintă o necesitate neacoperită și tot mai mare în cardiologia de astăzi.

De ce nu a fost posibilă dezvoltarea unor tratamente eficiente pentru HFpEF?

Deși au fost propuse diverse ipoteze și răspunsuri, aspectul principal în toate constă în heterogenitatea bolii, care se referă la natura multifactorială a fiziopatologiei. Inițial, s-a crezut că boala se datorează în primul rând unei disfuncții diastolice, însă studiile umane efectuate în ultimii 20 de ani au pus sub semnul întrebării această perspectivă simplistă, demonstrând că HFpEF reprezintă o interacțiune complexă a mai multor deficiențe de la nivelul organismului. Acestea implică nu numai funcția diastolică, ci și capacitățile reziduale cardiace, funcția vasculară sistemică și pulmonară, funcția renală, capacitatea de transport a oxigenului și extracția periferică de oxigen. Mai mult decât atât, gradul în care fiecare dintre aceste sisteme este afectat și, prin urmare, impactul relativ al fiecăruia asupra simptomelor, poate varia semnificativ de la pacient la pacient, ridicând cealaltă problemă majoră a heterogenității – este HFpEF o singură boală sau mai multe? Poate că nu este surprinzător faptul că o afecțiune clinică definită în mare parte de absența disfuncției sistolice, împreună cu simptome comune, cum ar fi dispneea, este extrem de heterogenă.

“Având în vedere aceste fenotipuri diferite, ne întrebăm ce le produce. Și dacă există ceva care determină un anumit tip de fiziopatologie care ar putea fi identificată cu ajutorul unui biomarker, și care atunci ar putea fi manageriat printr-o terapie țintită”, a declarat Dr. David Kao, Universitatea din Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora.

Trei fenotipuri posibile ale HFpEF

Analiza retrospectivă a datelor clinice, ecocardiografice și a biomarkerilor a fost obținută de la toți cei 216 pacienți din studiul RELAX și a fost prezentată în cadrul sesiunii HFA Discoveries, versiunea online a reuniunii științifice anuale a Asociației pentru Insuficiența Cardiacă (HFA) a Societății Europene de Cardiologie (ESC). Întâlnirea s-a desfășurat în mediul online în acest an din cauza pandemiei COVID-19.

Studiul clinic RELAX, randomizat și de lungă durată, este notabil pentru că nu a reușit să arate un beneficiu în capacitatea funcțională sau starea clinică a pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată, tratați cu inhibitori de fosfodiesterază 5 (PDE-5, sildenafil).

Această nouă analiză s-a bazat pe tehnici de învățare automată pentru a distinge tiparele structurale, funcționale și biochimice care au condus în cele din urmă la definirea celor trei fenotipuri: A (45 de pacienți), B (71 de pacienți) și C (66 de pacienți). Fenotipurile A și B par să aibă fiziopatologii similare, iar tipul C ar putea fi un tip cu totul diferit, potrivit Dr. Kao.

„Unul dintre fenotipuri are mai multe dintre aceste anomalii ale biomarkerului, și există un alt fenotip care este reprezentat în mare parte de fibrilația atrială. Probabil că acest fenotip este provocat de ceva complet diferit și, prin urmare, ar trebui tratat diferit”, a completat Dr. Kao.

Fenotipul A a fost caracterizat prin:

disfuncție diastolică de gradul II (definită drept rigiditate crescută a ventriculului stâng și presiune atrială stângă crescută);
frecvent cu un raport E / e′ anormal (E / e′) – indicele ecocardiografic pentru funcția diastolică, bazat pe viteza fluxului mitral.

Fenotipul B s-a asemănat cu o formă mai severă a tipului A:

S-a regăsit aproape la toți pacienții cu disfuncție diastolică de gradul III;
A fost aproape întotdeauna însoțită de un raport E / e′ anormal;
A inclus de asemenea fibrilația atrială (FiA) și dilatație moderată până la severă de atriu stâng, precum și nivelurile cele mai ridicate de endotelină-1, peptid natriuretic, cistatină-C și troponină I cardiacă cu sensibilitate înaltă (hsTnI);
Aritmia a fost prezentă în 65% din cazurile de fenotip B, însă au avut, de asemenea, disfuncție diastolică de gradul III și cele mai mari valori ale raportului E / e′;
O treime din pacienți au prezentat fracție de ejecție (FE) a ventriculului stâng mai mică de 55%;
A fost responsabil pentru aproape jumătate din cazurile de disfuncție sistolică a ventriculului stâng și cea mai mare disfuncție ventriculară dreaptă;
A inclus cea mai severă disfuncție diastolică și cea mai severă dilatație de atriu stâng;
Profilul biomarkerilor, mai mult decât în cazul celorlalte fenotipuri, a indicat rezistență în artera pulmonară prevalentă, leziuni ale miocitelor și remodelare ventriculară extinsă.

Disfuncția diastolică și anomaliile biochimice au fost în general absente în cazurile de fenotip C, însă acestea au prezentat în principal fibrilație atrială (53%) și dilatație de atriu stâng.

“Bănuiesc că fenotipul C este complet diferit și este determinat într-adevăr de aritmie și de simptomele care derivă din asta, mai degrabă decât dintr-o cauză primar miocardică.” Acest lucru are implicații importante pentru tratament; ablația prin cateterizare ar putea fi un tratament eficient pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată de tip C, iar astfel de pacienți ar putea probabil „să răspundă cel mai puțin la medicamente antifibrotice”, a completat Dr. Kao.

Modelele fenotipice sugerează că agenții terapeutici utilizați în acest moment ar putea fi mai potriviți și mai eficienți la pacienții cu HFpEF de tip A sau de tip B. Medicamentele care combat fibroza miocardică includ spironolactona, care părea să aibă beneficii clinice la pacienții cu HFpEF într-o analiză retrospectivă a studiului TOPCAT, alături de majoritatea inhibitorilor sistemului renină-angiotensină, care deja sunt tratamente folosite demult pentru managementul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă.

Conform Dr. Kao, dacă pacienții cu HFpEF de tipul C ar fi fost excluși din studiile majore pentru HFpEF, atunci medicamentele testate în aceste studii ar fi putut înregistra un beneficiu clinic semnificativ. Însă NU toate insuficiențele cardiace cu FE păstrată și cu fibrilație atrială sunt neapărat fenotip C.

“Cred că asta vorbește despre faptul că nu toate fibrilațiile atriale sunt identice”, a spus Dr. Kao. “În fenotipul B, fibrilația atrială este probabil secundară tuturor celorlalte probleme, cum ar fi disfuncția diastolică. În tipul C, cred că fibrilația atrială a fost probabil primară și a determinat simptomele și apariția insuficienței cardiace, chiar dacă inima nu era altfel atât de afectată.”

Citește și: