STUDIU. Infarctul miocardic de tip II este frecvent subdiagnosticat și insuficient tratat. Primul pas către clasificarea corectă: codul specific IM2 a fost introdus recent în ICD-10
Un studiu publicat în Journal of the American College of Cardiology a urmărit, timp de 3 luni, datele colectate în spitalele publice din Statele Unite cu privire la caracteristicile pacienților și evoluția lor post-externare. Au fost identificați peste 250.000 de pacienți internați în regim de urgență, pentru infarct miocardic. Dintre aceștia, 37.765 au fost diagnosticați cu IM tip 2, reprezentând 14,75% din totalul cazurilor. Au fost analizate caracteristicile pacienților cu IM clasic și cu IM de tip 2 (un tip de infarct care apare în urma unui dezechilibru între consumul și aportul de oxigen în miocard):
- Pacienții care suferă un IM de tip 2 sunt, în medie, mai în vârstă (71 de ani, față de 69 de ani);
- Sunt mai frecvent de sex feminin (47,3%, față de 40% femei cu IM clasic, tip 1);
- Suferă mai frecvent de insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, maladii renale, hepatice, valvulare sau fibrilație atrială.
Și abordarea terapeutică a fost diferită între pacienții cu infarct miocardic tip 1 și 2:
- Angiografia coronariană a fost efectuată mult mai rar (10,9% față de 57,3% în cazul IM tip 1) – investigație imagistică care confirmă diagnosticul de infarct, și poate fi urmată în mod prompt de o intervenție terapeutică de stentare a arterei coronariene;
- Angioplastia coronariană (percutaneous coronary intervention – PCI) a fost efectuată mult mai rar la pacienții cu IM tip 2 (1,7% vs. 38.5%);
- Tratamentul chirurgical a fost, și acesta, rar utilizat la pacienții cu IM tip 2: bypass-ul coronarian a fost efectuat la 0,4% dintre pacienți, vs. 7,8% dintre pacienții cu IM tip 1;
Cu toate acestea, prognosticul pacienților cu IM de tip 2 a fost superior față de cel al pacienților cu IM clasic:
- Riscul de a deceda pe parcursul internării a fost de aproape două ori mai mic (riscul relativ de 0,57 din riscul de deces al cazurilor de IM tip 1);
- Riscul de necesita o nouă internare în spital, în mai puțin de o lună după externare, a fost cu peste 50% mai mic (risc relativ de 0,46).
În vederea gestionării corecte a acestor cazuri, sistemul internațional de codificare a bolilor (International Classification of Diseases, Tenth Revision: ICD-10) a fost recent revizuit pentru a include un cod specific infarctului miocardic de tip 2. Astfel, autorii studiului au observat o prevalență în creștere a IM tip 2, de-a lungul celor 3 luni de studiu, pe măsură ce noul sistem este implementat în sistemul de sănătate și este adoptat de clinicieni.
„Consider că introducerea noilor coduri ICD, specifice IM de tip 2, este utilă: vom putea studia acest subtip de infarct cu o perspectivă mai largă, integrând multiple instituții medicale. Vom înțelege mai clar evoluția, prognosticul și tratamentul optim al acestor pacienți. Cu toate acestea, există mereu riscul de a atribui codul ICD în mod eronat, ceea ce conduce la confuzii în managementul individual al pacientului și în studierea de ansamblu a problemei”, a declarat dr. Cian P. McCarthy, de la Spitalul General Massachusetts din Boston, pentru platforma theheart.org.
Echilibrul dintre „cerere” și „ofertă” în miocard
Infarctul miocardic este definit de existența unei leziuni miocardice (reflectată de creșterea troponinelor cardiace), împreună cu necroză miocardică care indică existența ischemiei. În funcție de aspectul electrocardiogramei (esențială pentru diagnosticul și tratamentul prompt), infarctul poate fi de tip STEMI sau non-STEMI (cu sau fără supradenivelarea segmentului ST).
În plus, în cazul infarctelor fără obstrucție semnificativă a arterelor coronariene, conform angiografiei, se aplică o clasificare în funcție de etiologie:
- Tip 1: IM apărut în urma unei patologii coronariene: placă de aterom ruptă, fisurată, erodată, ulcerată, sau disecție coronariană;
- Tip 2: IM survenit în urma dezechilibrului între nevoia de oxigen a miocardului și cantitatea de oxigen adus de fluxul sangvin. Mai frecvent, acest dezechilibru este rezultatul unor anomalii precum:
- Spasmul tranzitoriul al unei artere miocardice;
- Anemie (care conduce la o cantitate scăzută de oxigen, adus de fluxul sangvin);
- Aritmii de tip bradicardie sau tahicardie;
- Insuficiență respiratorie sau cardiacă;
- Hipotensiune arterială, șoc;
- Hipertensiune arterială severă;
- Forme severe de afectare valvulară aortică;
- Efectele unor agenți farmacologici (precum catecolaminele, care stimulează sistemul nervos simpatic al organismului) sau a altor substanțe cu efect toxic.
- Tip 3: Deces subit, considerat a fi determinat de un proces ischemic miocardic acut;
- Tip 4 și 5: IM care apare în urma intervențiilor de revascularizare cardiacă, precum bypass-ul coronarian sau angioplastia coronariană.
În cazul IM de tip 2, abordarea terapeutică este mai puțin clară, față de scenariul tip 1: o anomalie endotelială ateromatoasă coronariană impune tratament de revascularizare prompt, prin angioplastie sau bypass. Pentru IM de tip 2, identificarea cauzei care determină dezechilibrul cerere-ofertă, împreună cu tratamentul rapid al acesteia, este primul pas în gestionarea pacientului (de exemplu: reechilibrarea farmacologică a tensiunii arteriale, proceduri și medicamente antiaritmice în cazul aritmiilor etc.). În funcție de aspectul coronarian la angiografie, un pacient cu IM de tip 2 ar putea beneficia și de o procedură de revascularizare, împreună cu o terapie medicamentoasă specifică (statine, beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei).
Atenția sporită asupra IM de tip 2 este necesară deoarece, în alte studii, acesta a asociat o mortalitate crescută. După o urmărire mediană de 10,2 ani, s-a observat o diferență semnificativă: mortalitatea a fost de 34,2% în cazul IM de tip 2, și de 12% în cazul IM de tip 1. În plus, IM de tip 2 a asociat o mortalitate crescută de orice cauză, nu doar de cauză cardiovasculară. Acești pacienți sunt mai frecvent diagnosticați cu comorbidități non-cardiovasculare și cu mai puțini factori de risc aterotrombotici – ceea ce indică necesitatea unui plan terapeutic complex, care se adresează tuturor disfuncțiilor care ar putea conduce la un infarct prin dezechilibrul cerere-ofertă.
Citește și:
- #ESCcongress: Noul ghid european pentru fibrilația atrială: caracterizarea comprehensivă a bolii și înțelegerea particularităților pacientului
- Pasă, șut, gol și … infarct. Meciurile de fotbal, factor de risc cardiovascular
- #VociCuAutoritate. Ghid de management al urgențelor cardiologice în contextul pandemiei COVID-19. ESC: „îndemnul de a rămâne acasă nu se aplică în cazul infarctelor miocardice acute”