ANALIZĂ. Ce știm până acum despre cazurile de hepatită acută de cauză necunoscută care afectează copiii?




În ultima lună au fost înregistrate aproape 200 de cazuri de hepatită severă de cauză necunoscută la copii, pe teritoriul a peste 16 țări din lume. Cel puțin un copil a decedat din cauza acestei afecțiuni, conform Organizației Mondiale a Sănătății.

Unde au fost detectate cazurile de hepatită necunoscută?

Primele cazuri au fost raportate în Scoția pe 31 martie 2022, atunci când Departamentul de Sănătate Publică al Scoției a fost alertat despre un grup de 5 cazuri de hepatită severă de cauză necunoscută, înregistrate la copii cu vârsta cuprinsă între 3-5 ani, internați la Royal Hospital for Children din Glasgow pe parcursul a 3 săptămâni. Sindromul clinic debutase cu simptome de tip gastroenterită, urmate de debutul icterului. Particularitatea cazurilor și ceea ce a atras atenția medicilor din Scoția a fost faptul că acești copii nu prezentau infecție cu virusurile hepatitice comune (A, B, C, D, E). Astfel de cazuri de hepatită sunt extrem de rare, în Scoția înregistrându-se în jur de 4-5 cazuri de hepatită de cauză necunoscută într-un an, conform Meera Chand, directorul diviziei de infecții clinice și emergente, UK Health Security Agency. Organizația Mondială a Sănătății a fost alertată în data de 5 aprilie, atunci când guvernul britanic a raportat mai multe cazuri înregistrate în Anglia, Țara Galilor și Irlanda de Nord.

abonare

Până la data de 20 aprilie, în Marea Britanie fuseseră raportate 111 cazuri de hepatită de cauză necunoscută la copii, iar până pe 27 aprilie fuseseră raportate 55 de cazuri probabile și confirmate în 12 state membre europene. În plus, alte 18 cazuri au fost raportate până în prezent de către Statele Unite ale Americii, 12 cazuri în Israel și un caz în Japonia.

Conform datelor oficiale ale ECDC, disponibile până la data de 27 aprilie, România a raportat un caz la un copil de 4 ani, care a fost testat negativ pentru infecția cu SARS-CoV-2, adenovirus și 15 alți agenți patogeni, prezentând însă anticorpi pentru SARS-CoV-2, sugerând o infecție în antecedente. Cu toate acestea, în data de 2 mai, Ministerul Sănătății a precizat că „în România nu a fost depistat, până în prezent, niciun caz de hepatită severă de cauză necunoscută”, toate cele trei cazuri suspecte fiind infirmate.

Agenția americană CDC a emis o alertă de sănătate publică privind cazurile de hepatită severă înregistrate la copiii mici după ce mai multe cazuri au fost raportate în cel puțin 4 state. Toate cazurile au fost la copii cu vârsta cuprinsă între 1-6 ani, doi copii necesitând transplant hepatic.

Conform experților în sănătate publică, creșterea numărului de cazuri a fost relativ lentă, însă este așteptată creșterea în continuare a numărului de cazuri.

harta OMS hepatita acuta cauza necunoscuta copii
Distribuția mondială a cazurilor de hepatită acută de cauză necunoscută la copii, până la data de 23 aprilie. Sursa foto: OMS.

Cum se manifestă această formă de hepatită severă?

Hepatita este o afecțiune caracterizată de inflamația parenchimului hepatic. Inflamația poate fi acută, persistând mai puțin de 6 luni cu normalizarea ulterioară a funcției hepatice, sau poate fi cronică. Cauzele neinfecțioase de hepatită la copii includ afecțiuni imunologice (boli autoimune), boli metabolice (precum boala Wilson, tirozinemie) și expunerea la toxine sau medicamente (de ex., acetaminofen). Cei mai frecventi agenți infecțioși incriminați sunt virusurile hepatotrope primare (virusul hepatitic A, B, C, D, E), alături de virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, enterovirusuri, adenovirusuri, virusul rubeolic, virusurile herpetice și HIV.

Cazurile de hepatită severă de cauză necunoscută din Marea Britanie s-au înregistrat la copii anterior sănătoși. Tabloul clinic a fost tipic, de hepatită acută severă care a necesitat spitalizare, cu icter și transaminaze hepatice semnificativ crescute. În majoritatea cazurilor (75%), debutul s-a produs prin apariția icterului, precedat de simtomatologie gastrointestinală constând în vărsături (73%), scaune acolice (58%), diaree (43%) și greață (39,5%). Puține cazuri au asociat febră.

Decesul prin hepatită virală acută este de obicei rar și rezultă în urma agravării spre forma fulminantă a bolii, insuficiență hepatică acută și encefalopatie hepatică. Riscul de insuficiență hepatică acută ca urmare a hepatitei virale fulminante este de obicei asociat cu vârsta mai avansată și cu prezența unei boli hepatice preexistente. În absența transplantului hepatic, mortalitatea este foarte mare. Pentru până la 50% din cazurile de insuficiență hepatică acută la copii, cauza nu poate fi identificată, fiind clasificate drept hepatită de cauză nedeterminată. Tratamentul cazurilor de insuficiență hepatică acută nedeterminată constă în măsuri generale suportive și transplant hepatic.

Informațiile privind evoluția cazurilor curente de hepatită de cauză necunoscută sunt încă în curs de colectare. Până în prezent, cei mai mulți pacienți pentru care sunt disponibile informații s-au recuperat, dar un număr au evoluat spre insuficiență hepatică acută, necesitând internarea în unități hepatice pediatrice de specialitate și, în câteva cazuri, necesitând transplant hepatic.

Cine este afectat de hepatita de cauză necunoscută?

Toate cazurile au fost înregistrate la copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 16 ani, dar majoritatea cazurilor au fost la copii cu vârsta sub 10 ani, în special sub 5 ani. Majoritatea copiilor erau anterior sănătoși. Șaptesprezece dintre copii (10% din cele 169 de cazuri cunoscute) au dezvoltat o formă severă de hepatită și au necesitat transplant hepatic.

Nu este încă clar dacă există și mai mulți copii cu forme ușoare de hepatită de cauză necunoscută, deoarece simptomele lor ar putea fi greu de identificat.

Ce cauze de hepatită acută au fost eliminate până în prezent?

Hepatita este, în general, rară la copiii sănătoși. În prezent, etiologia acestor cazuri de hepatită severă rămâne necunoscută. Virusurile hepatitice uzuale (A, B, C, D și E) nu au fost detectate în niciunul dintre cazuri.

Potrivit experților, nicio expunere toxică comună nu pare să lege pacienții, iar OMS a exclus călătoriile internaționale drept posibil factor epidemiologic de legătură. Dr. Meera Chand, director al diviziei de infecții clinice și emergente în cadrul UKHSA, a declarat: „Cazurile din Anglia nu sunt legate epidemiologic, pacienții nu sunt contacți între ei, iar cazurile sunt dispersate în toată țara”.

Nu a existat nicio legătură între cazurile de până în prezent și expunerea la paracetamol, supradozajul căruia poate provoca insuficiență hepatică. De asemenea, a fost exclusă orice legătură cu vaccinurile împotriva COVID-19, deoarece majoritatea copiilor aveau vârstă prea mică pentru a putea fi eligibili pentru vaccinare.

Astfel, vaccinurile împotriva COVID-19, călătoriile și virusurile hepatitice A-E au fost excluse până acum drept posibili factori etiologici. Experții în sănătate publică subliniază însă faptul că investigațiile aflate în curs de desfășurare au nevoie de mai mult timp pentru a oferi răspunsuri.

cauze hepatita acuta copii
Posibile cauze de hepatită acută la copii. Sursa foto: researchgate.net

Care este principala teorie privind etiologia?

Adenovirusul rămâne cel mai probabil factor responsabil pentru noile cazuri de hepatită de cauză necunoscută la copii. Acesta este un virus comun care provoacă o serie de infecții din sfera respiratorie sau gastrointestinală. De asemenea, poate provoca hepatită, dar de obicei la copiii imunodeprimați. Infecția cu adenovirus a fost detectată în 74 dintre cazuri (75% dintre pacienții testați în Marea Britanie și toate cazurile din SUA). Testele au evidențiat niveluri de aproximativ 12 ori mai mari de ADN al adenovirusului în rândul cazurilor care au necesitat transplant hepatic, comparativ cu restul cazurilor cu evoluție mai puțin severă. Cu toate acestea, momentul prelevării probelor a fost variabil în raport cu debutul simptomelor, astfel că nivelurile nu sunt comparative între cazuri.

În prezent, este explorată posibilitatea ca aceste cazuri să fie legate de infecția cu adenovirusul 41F, asociat cu inflamația intestinală. În cazurile în care au fost disponibile probe de sânge, analizele au evidențiat prezența subtipului 41F de adenovirus, deși alte tipuri de adenovirus au fost identificate în probele din alte produse decât sânge. Conform UK Health Security Agency (UKHSA), este necesară secvențierea întregului genom înainte ca natura adenovirusului implicat în creșterea cazurilor de hepatită acută severă să poată fi determinată. Acest lucru ar putea confirma sau exclude ipoteza emergenței unei noi tulpini de adenovirus cu caracteristici modificate. Cu toate acestea, până în prezent, secvențierea se dovedește o provocare din cauza viremiei scăzute în probele recoltate.

Ipoteza principală actuală este reprezentată de combinația dintre o formă comună de adenovirus și un cofactor, care să potențeze virulența și să agraveze manifestarea clinică a infecției. Există posibilitatea ca actuala generație de copii mici, care și-a petrecut „etapele formative” în timpul măsurilor stricte de sănătate publică împotriva COVID-19, precum carantina și purtarea măștilor de protecție în ultimii doi ani, să nu fi avut ocazia de a dezvolta imunitate la aceste adenovirusuri. Ratele de infecție cu adenovirus din Marea Britanie au scăzut în primele etape ale pandemiei, dar au crescut cu mult peste nivelurile anterioare odată cu ridicarea măsurilor de sănătate publică. O „creștere neașteptată” a cazurilor de adenovirus a fost raportată recent de OMS în alte câteva țări, inclusiv Irlanda și Țările de Jos.

„Cred că ipoteza noastră principală, având în vedere datele disponibile, este că avem, probabil, circulația unui adenovirus normal. Dar avem un co-factor care afectează un anumită grupă de vârstă de copii mici, ceea ce fie agravează infecția, fie o determină să declanșeze un fel de imunopatologie”, a declarat Dr. Meera Chand.

Alte cauze posibile pentru forma necunoscută de hepatită ar putea fi o combinație de adenovirus și SARS-CoV-2, sau asocierea cu infecția anterioară COVID-19. Nouăsprezece dintre cele 169 de cazuri înregistrate au asociat COVID-19 și infecție cu adenovirus, în timp ce 20 prezentau doar COVID-19. Cu toate acestea, potrivit experților în sănătate publică, ratele ridicate de detecție a SARS-CoV-2 nu au fost neașteptate având în vedere prevalența mare în comunitate. Până la momentul de față nu există dovezi că o nouă variantă a SARS-CoV-2 ar putea fi implicată.

Pe baza constatărilor din investigațiile de până acum, UKHSA are o serie de ipoteze de lucru, pe care le clasifică în ordinea probabilității conform datelor disponibile. Acestea sunt provizorii și pot fi modificate pe măsură ce ancheta evoluează:

  1. Un cofactor care afectează copiii mici și agravează infecțiile normale cu adenovirus sau determină adenovirusul să declanșeze imunopatologie. Cofactorul poate fi: susceptibilitate, de exemplu din cauza lipsei expunerii prealabile la adenovirusuri în timpul pandemiei / o infecție anterioară cu SARS-CoV-2 sau o altă infecție / o coinfecție cu SARS-CoV-2 sau o altă infecție / o toxină, un medicament sau o expunere la factori de mediu;
  2. O variantă nouă de adenovirus, cu sau fără o contribuție a unui cofactor;
  3. Un medicament, toxină sau expunere la factori de mediu;
  4. Un nou agent patogen care acționează fie singur, fie ca o coinfecție;
  5. O nouă variantă a SARS-CoV-2.

Care este definiția de caz?

Cazurile de hepatită cu etiologie necunoscută sunt clasificate ca fiind confirmate sau posibile, conform definiției de caz utilizată de Marea Britanie și ECDC, astfel:

  • Confirmat: o persoană în vârstă de 10 ani sau mai puțin, care prezintă hepatită acută (non hepA-E) cu transaminaze serice > 500 UI/l (AST sau ALT), începând cu data de 1 ianuarie 2022;
  • Posibil: o persoană cu vârsta cuprinsă între 11 și 16 ani care prezintă hepatită acută (non hepA-E*) cu transaminaze serice > 500 UI/l (AST sau ALT), de la 1 ianuarie 2022;
  • Legătură epidemiologică: o persoană de orice vârstă, care este un contact apropiat cu un caz confirmat și care se prezintă cu hepatită acută (non hep A-E*) începând cu 1 ianuarie 2022.

hepatita cauza necunoscut copii teorie etiologie

Ce pot face părinții și medicii clinicieni?

La începutul lunii aprilie, Agenția de Securitate a Sănătății din Marea Britanie a publicat un ghid pentru medici, inclusiv sfaturi privind algoritmul de investigare a cazurilor de hepatită acută severă la copii. CDC sfătuiește medicii clinicieni care se confruntă cu cazuri de hepatită acută de cauză nedeterminată să testeze toți copiii pentru infecția cu adenovirus.

Deoarece etiologia hepatitei rămâne necunoscută, în această etapă nu pot fi definite măsurile eficiente de control. Expunerea fecal-orală la virusuri precum adenovirusurile este mai probabilă în cazul copiilor mici, astfel că sunt recomandte practici generale de igienă (inclusiv igiena atentă a mâinilor, curățarea și dezinfectarea suprafețelor).

ECDC încurajează clinicienii să raporteze către Institutele Naționale de Sănătate Publică orice caz de hepatită acută la copiii cu vârsta de până la 16 ani, cu valori ale transaminazelor serice > 500 UI/L, în care virusurile hepatitice A-E au fost excluse. Statele membre UE/SEE pot partaja informații despre orice astfel de cazuri suspecte pe platforma ECDC EpiPulse pentru a facilita ancheta.

Citește și: