Podcast #VociCuAutoritate COVID-19
Podcast #VociCuAutoritate COVID-19

INTERVIU. Prof. Dr. Simona Rednic, despre necesitatea unei abordări personalizate în sclerodermie, o boală rară care poate afecta întregul organism

mm
30 Jun 2020
139 Views

Sclerodermia (scleroza sistemică) este o boală cronică rară, progresivă, autoimună, care afectează aproximativ 2,5 milioane de persoane la nivel mondial. Se caracterizează prin fibroză difuză și anomalii vasculare la nivelul pielii, articulațiilor și organelor interne. Boala afectează de 4 ori mai frecvent femeile decât bărbații. Patogeneza sclerodermiei este necunoscută. Se consideră că este cauzată de relația complexă dintre imunitatea înnăscută și cea dobândită, inflamație, fibroză, care se produce la persoane cu susceptibilitate genetică.

Modificările respiratorii din sclerodermie apar la nivelul întregului arbore respirator. Cea mai frecventă manifestare pulmonară a sclerodermiei este boala pulmonară interstițială – grup de boli pulmonare caracterizate de inflamația și îngroșarea (fibroza) interstițiului care înconjoară pereții alveolelor pulmonare.

abonare

În ceea ce privește tratamentul, există o terapie aprobată atât în Statele Unite, cât și în Europa – nintedanib, un inhibitor cu moleculă mică a tirozin-kinazei care are ca țintă factorii de creștere. Acțiunea finală este inhibarea fibrozei.

Dr. Marius Geantă, președinte Centrul pentru Inovație în Medicină, a discutat cu Prof. Dr. Simona Rednic, președinte ales al Societății Române de Reumatologie, profesor în cadrul UMF Cluj, despre această boală complexă și rară, într-un interviu pentru Raportuldegardă.ro.

Prof. Simona Rednic: Un pacient cu lupus nu seamănă cu celălalt pacient cu lupus, iar un pacient cu sclerodermie nu seamănă cu celălalt pacient cu sclerodermie pentru că bolile astea pot fi foarte diferite. S-ar putea chiar ca în câțiva ani să aflăm că de fapt sunt mai multe boli împreună, pe care noi le numim lupus sau sclerodermie. Un pacient cu sclerodermie limitată, care are fenomen Raynaud de mai mulți ani, câteva ulcerații digitale și eventual puțină disfagie, este foarte diferit de un pacient cu sclerodermie sistemică difuză, care dezvoltă acea afectare cutanată severă, cu afectare pulmonară, afectare cardiacă severă, afectare renală. Deci, de la bun început, este clar că boala asta atât de eterogenă ne obligă la personalizare.

E clar că aceste forme de boală sunt extrem de diferite și ele trebuie abordate, evaluate și tratate în mod diferit. Prin urmare, personalizarea este esențială. Și atunci, în sclerodermie, când vorbim despre personalizare, în primul rând definim subtipul, definim forma de sclerodermie, limitată sau difuză, definim afectarea de organ, care poate fi prezentă. De exemplu, afectarea interstițială, pulmonară, afectarea cardiacă, cea renală. Și mai mult de atât, avem chiar factori de prognostic. Chiar dacă afectarea interstițială pulmonară nu este încă prezentă, știm că sunt anumite elemente, de exemplu un anumit subtip de anticorpi sau sexul sau alte date demografice, care ne sugerează că acest pacient ar putea să dezvolte. Deci identificarea acestor aspecte și personalizarea sunt esențiale în sclerodermie și în reumatologie în general.

Dr. Marius Geantă: Evocați acel moment când erați doar 12 persoane interesate în sală și sigur că, atunci sclerodermia era o boală rară. Cred că puțini oameni se gândeau că vom ajunge în acest moment în care vom vorbi despre mai multe boli, care poartă încă același nume.

Numai că eterogenitatea bolii este foarte mare, iar această eterogenitate se poate asocia cu o capacitate scăzută de a identifica pacienții, de a-i diagnostica la timp. Face ca probabilitatea unui program de screening să fie destul de redusă, destul de greu de pus în practică. Care ar fi comentariul dvs. din această perspectivă?

Prof. Simona Rednic: Sigur că și în diagnosticul precoce este o mare dificultate legată în primul rând de faptul că este o boală rară, așadar puțini oameni se întâlnesc cu ea și poate unii medici au văzut eventual un caz de sclerodermie în facultate și alții n-au văzut niciunul.

Studenții care trec pe la noi cred că lumea-i plină de sclerodermie pentru că avem foarte multe cazuri de sclerodermie, iar ei pleacă cu ideea că boala asta-i peste tot și observă după că este doar din cauză că în centrul nostru vin foarte mulți pacienți. Ea rămâne totuși o boală rară, chiar dacă interesul nostru este mare.

Asta e una dintre dificultăți – faptul că e rară și dacă n-ai văzut-o, nu o recunoști. Celălalt aspect este că fiind atât de eterogenă, ea se poate prezenta în diverse servicii. Adică un pacient cu sclerodermie poate avea predominant manifestări gastrointestinale, prezent într-un serviciu de gastroenterologie, la un gastroenterolog care n-a văzut afectare gastrică în sclerodermie. Sau într-un serviciu de cardiologie, la cardiologi experimentați, dar fără experiență în domeniul afectării de organ din sclerodermie.

În ceea ce privește diagnosticul precoce, lucrurile însă s-au clarificat destul de mult în ultima vreme, iar aici, efortul EUSTAR, a grupului care se ocupă la nivel UE de sclerodermie, este semnificativ. Aceștia au dezvoltat un proiect care se cheamă VEDOS, încercând să identifice tocmai acești factori: ce anume apare la început, inițial în sclerodermie. Și este clar că primul lucru este fenomenul Raynaud, deci totul se învârte precoce în jurul acestui fenomen, dar și acesta trebuie diferențiat și identificat pentru că fenomenul Raynaud este destul de larg în populația generală – până la 10% dintre femei îl pot avea și foarte puține dintre acestea sunt fenomene Raynaud secundare, adică asociate unor colagenoze. Probabil doar 5%.

Prin urmare, de la fenomenul Raynaud trebuie identificate pe de-o parte, elementele clinice de gravitate, iar pe de altă parte, cele două elemente care în această etapă, pe lângă caracteristicile clinice, par să sugereze un fenomen Raynaud secundar. În sclerodermie sunt anticorpii antinucleari, încă de la debut și aspectul de mâini tumefiate, umflate, în faza inițială a sclerodermiei.

În fața unui fenomen Raynaud sever cred că pacientul ar trebui trimis către un reumatolog, pentru identificarea altor elemente care le scapă celor mai puțin experimentați.

Dr. Marius Geantă: Aș vrea să insistăm pe ideea colaborării multidisciplinare. Este clar că și istoric, dar nu numai, reumatologul este în centrul preocupărilor legate de sclerodermie, al managementului pacientului cu sclerodermie, dar cum vedeți dvs. colaborarea cu celelalte specialități. Menționați gastroenterologia, cardiologia, pneumologia…

Prof. Simona Rednic: … nefrologia, chirurgia vasculară… Într-adevăr, o boală atât de eterogenă și cu atât de multe manifestări, categoric are nevoie de colaborare multidisciplinară. Pe de altă parte, nu orice fel de expert sau de specialist într-un alt domeniu este neapărat pregătit să recunoască manifestările într-o boală atât de rară. Un gastroenterolog, și nu odată ni s-a întâmplat să avem pacienți cu sclerodermie evidentă, dar care să aibă repetate internări în servicii de gastroenterologie sau cardiologie și boala de bază să nu fie identificată. Se identifică faptul că are o stenoză esofagiană severă sau o fagită cu reflux important. A avut și dilatări și diverse tratamente, dar boala de bază, sclerodermia, n-a identificat-o nimeni.

Prin urmare, această echipă multidisciplinară este esențială – acolo unde este vorba despre sclerodermie să fie specialiști pregătiți.

Dr. Marius Geantă: Să rămânem în zona asocierii cu fibroza pulmonară. Relația dintre sclerodermie și afectarea pulmonară. Detaliați din punct de vedere clinic această asociere. Este un mesaj deopotrivă important pentru medicii de alte specialități, dar și pentru pacienți. La ce ar trebui să fie atenți, care ar trebui să fie profilul persoanei care ar trebui să atragă atenția.

Prof. Simona Rednic: Din punct de vedere patogenetic, sclerodermia are două procese importante: afectarea vasculară, modelul Raynaud. Cealaltă este afectarea de tip fibrotic, ceea ce se întâmplă la nivelul pielii, care dă de fapt boala – sclerodermie, sau ceea ce se întâmplă la nivelul tubului digestiv sau fibroza pulmonară.

La nivelul plămânului, putem să avem ambele tipuri de afectări – componenta vasculară, sub forma hipertensiunii pulmonare. Putem avea fibroza pulmonară, sub forma pneumopatiei interstițiale, care se finalizează cu fibroză pulmonară, pentru că fibroza este punctul final. Ideal ar fi să găsim afectarea înainte ca fibroza să fie instalată, în momentul în care avem încă pneumopatie interstițială și alveolită. Aceste două tipuri de manifestări pulmonare sunt foarte diferite. Hipertensiunea pulmonară apare la pacienții cu forme limitate, în timp ce fibroza pulmonară apare mai degrabă la pacienții cu forme difuze de sclerodermie.

În ceea ce privește afectarea pulmonară interstițială, ea este cea mai severă, principala cauză de morbiditate și mortalitate în sclerodermie. Adică dacă pacienții cu sclerodermie mor sau au afectare de organ severă, de cele mai multe ori ea se datorează plămânului.

Ceea ce este extrem de important este diagnosticul precoce, pentru că afectarea pulmonară interstițială, așa cum vă spuneam, cu cât o identificăm mai repede, cu atât ea este mai tratabilă, iar înainte ca fibroza să se instaleze și procesul să fie oarecum ireversibil.

Dar categoric, afectarea pulmonară este principala afectare care determină morbiditate la pacienți.

Dr. Marius Geantă: Să discutăm și despre importanța medicului pneumolog în această echipă multidisciplinară.

Prof. Simona Rednic: Cheia colaborării este creșterea cunoștințelor în domeniul respectiv, a ambilor specialiști. Și reumatologii ar trebui să învețe mai mult despre afectarea pulmonară, în general, pentru că s-ar putea să aibă de a face cu diagnostice diferențiale, să fie pacienți pe care ei îi cred a avea colagenoză, cu afectare interstițială, care să fie mai degrabă FPI sau altele.

Iar pneumologii trebuie să învețe să diferențieze între cazurile de afectare interstițială, pacienții care au colagenoze.

Dr. Marius Geantă: Managementul fibrozei pulmonare asociate sclerodermiei este în continuare o provocare, cu puține soluții de tratament, cu progresia pentru forme grave de boală și către deces, iminentă, fiind doar o chestiune de timp. Recent, a fost aprobat un medicament pentru a fi folosit la acești pacienți. Este vorba despre nintedanib. Noi considerăm că este un moment important pentru acești pacienți și este important să auzim și opinia dumneavoastră legată de acest moment.

Prof. Simona Rednic: Sclerodermia este colagenoza care a rămas încă cu prognosticul cel mai infaust, cel puțin forma difuză de sclerodermie are un prognostic extrem de infaust. Dacă în restul colagenozelor, în poliartrită de exemplu, avem o mulțime de medicamente la dispoziție și prognosticul s-a schimbat mult, dacă în lupus, prognosticul s-a schimbat enorm în ultimii ani de când folosim imunomodulare și corticoterapie, în sclerodermie, lucrurile nu s-au schimbat așa de tare. Aș zice că este colagenoza care încă are multă nevoie de terapii noi și de abordare nouă.

De asemenea, în sclerodermie nu avem un fel de magic bullet, o singură țintă, un singur preparat care să influențeze toate domeniile, ci încă lucrăm pe organe separate. Adică, ne ocupăm de afectarea pulmonară, ne ocupăm de afectarea digestivă, încercăm să influențăm afectarea cardiacă, tratăm într-un anume fel afectarea renală, deci încă nu avem, așa cum avem în poliartrită de exemplu, un medicament care să fie în stare să abordeze toate aspectele.

Și atunci, tratăm independent, iar pentru afectarea pulmonară, n-aș putea spune că n-am avut deloc tratamente. Până acum, făceam imunosupresie în afectarea pulmonară și cu ciclofosfamidă sau cu micofenolat de mofetil, pentru care există niște studii clinice cu efecte bune sau oarecum satisfăcătoare. Sigur, contează iarăși când anume începi tratamentul, câtă vreme îl faci, ce se întâmplă după ce îl întrerupi.

Citește și: