#COVID19: Infecția cu SARS-CoV-2, asociată cu riscul de accident vascular cerebral ischemic, chiar și la pacienți tineri. Care sunt manifestările neurologice determinate de noul coronavirus?
Istoria infecțiilor virale cauzate de coronavirusuri respiratorii la om atestă posibilitatea afectării țesutului nervos, fără însă a stabili concret mecanismul fiziopatologic. Informațiile acumulate din epidemiile de coronavirus din trecut, SARS în 2002 și MERS în 2012, nu conturează un profil neurotrop al familiei Coronaviridae. Cu toate acestea, atunci, ca și acum, au fost raportate cazuri de afectare neurologică, atât la nivel central, cât și la nivel periferic.
La începutul lunii aprilie, JAMA Neurology (The Journal of the American Medical Association) a publicat un studiu efectuat de cercetătorii din Wuhan pe un lot de 214 de pacienți pozitivi pentru COVID-19, care a surprins gradul de afectare neurologică cunoscut până la momentul actual. În funcție de simptomatologia prezentată, manifestările neurologice observate au fost încadrate în 3 categorii:
- afectarea sistemului nervos central: amețeli, cefalee, alterare a stării de conștiență, accident vascular cerebral (AVC), ataxie sau crize epileptice;
- afectarea sistemului nervos periferic: tulburări olfactive, gustative (pierderea mirosului și a gustului), vizuale și neuropatii periferice;
- afectarea mușchilor scheletici: slăbiciune musculară și mialgii.
Rezultatele studiului au evidențiat următoarele aspecte:
- 36,4% dintre pacienți au prezentat manifestări neurologice;
- 14,8% au avut alterări ale stării de conștiență;
- 5% dintre pacienți au înregistrat evenimente acute cerebrovasculare, care au avut loc la aproximativ 10 zile, în medie, de la debutul simptomatologiei respiratorii.
Deși nu se cunosc în totalitate mecanismele fiziopatologice prin care infecția cu SARS-CoV-2 afectează sistemul nervos, există 4 propuneri etiopatogenice:
- Infecția directă a țesutului nervos de către SARS-CoV-2;
- Creșterea concentrației de citokine inflamatorii în circulația sangvină, citokine ce pot traversa bariera hemato-encefalică și au capacitatea de a determina encefalopatie acută necrozantă sau meningită. Până în prezent au fost raportate doar 3 astfel de cazuri;
- Injuria țesutului nervos prin supra-activarea sistemului imun al gazdei, întâlnită sub formă de sindrom Guillain-Barré. Un singur caz de poliradiculonevrită acută generată de infecția cu SARS-C0V-2 a fost descoperit și publicat în Lancet Neurology;
- Inflamația sistemică determinată de infecția virală este un teren propice pentru encefalopatii, neuropatii sau miopatii asociate statusului critic. Majoritatea cazurilor COVID-19 pozitive cu simptome neurologice prezintă astfel de manifestări.
Dr. Kenneth Tyler, directorul departamentului de neurologie din cadrul Universității din Colorado, S.U.A. și specialist în bolile infecțioase ale sistemului nervos, explică ce metode de investigație ar fi utile în evaluarea neurotropismului virusului SARS-CoV-2:
“Ar fi interesant de analizat ce proporție din patologie o putem atribui infecției virale directe a țesutului nervos. Un prim pas este recoltarea de lichid cefalorahidian și testarea prin RT-PCR pentru prezența genomului viral. De asemenea, se poate analiza țesutul cerebral post-mortem și eventual identifica particule virale sau semne de injurie infecțioasă. “
Deși există date publicate despre afectarea sistemului nerovs central în COVID19, la puține dintre acestea a fost analizată compoziția lichidului cefalorahidian. Unul dintre aceste cazuri de meningo-encefalită cauzată de SARS-CoV-2 a fost raportat recent la un pacient de 24 de ani, la care s-a identificat ARN-ul viral în lichidul cefalorahidian, dar nu și în căile respiratorii superioare, fapt ce atestă un mecanism direct al infecției.
Infecția cu SARS-CoV-2 poate induce un status pro-coagulant
Există din ce în ce mai multe raportări despre cazuri COVID-19 pozitive cu evenimente trombotice. Un studiu publicat la sfârșitul lunii aprilie în JACC (Journal of American College of Cardiology) atrage atenția asupra predispoziției celor infectați cu SARS-CoV-2 pentru tromboze atât arteriale, cât și venoase, cauzate de inflamația excesivă și activarea trombocitară consecutivă, disfuncția endotelială și de staza sangvină. Implicațiile terapeutice sunt de neignorat pentru medicii curanți, întrucât majoritatea pacienților cu forme grave de boală au în schema de tratament un agent anticoagulant sau antiagregant.
Printre modificările hematologice înregistrate până acum, cel mai frecvent înregistrate au fost umătoarele:
- Trombocitopenia a fost considerată un factor predictor al formelor severe sau al decesului. Unele date au relevat un risc de deces de 5 ori mai mare pentru pacienții cu valori reduse ale numărului de plachete sangvine;
- D-dimerii și produșii de degradare ai fibrinei (PDF) peste limita normalului asociază un risc crescut de a dezvolta o formă gravă a infecției, care necesită ventilație mecanică sau internare în terapie intensivă;
- Timpii de coagulare au frecvent valori sub limita normalului la pacienții pozitivi pentru COVID-19, fapt ce determină un status pro-coagulant.
În ceea ce privește profilaxia trombotică pentru pacienții COVID-19 pozitivi cu multiple comorbidități asociate, nu există încă date concludente. Acești pacienți ar trebui sfătuiți să evite sedentarismul în carantină și profilaxia farmaceutică ar trebui rezervată momentan pentru cei cu risc înalt de tromboză. În această ultimă categorie ar putea intra persoanele cu dizabilități majore, cu mobilitatea limitată, cele cu istoric de tromboză venoasă profundă sau cu procese neoplazice active.
Au fost demarate peste 15 studii clinice menite să elucideze relația dintre statusul pro-coagulant și infecția cu SARS-CoV-2. Investigarea interacțiunilor dintre medicamentele anticoagulante sau antiagregante și COVID-19 este necesară atât pentru tratamentul corespunzător al pacienților aflați deja în terapie anti-trombotică, cât și pentru prevenția trombozelor la cei fără comorbidități asociate.
COVID-19 și riscul de accident vascular cerebral ischemic la tineri
Statusul pro-trombotic asociază un risc crescut pentru evenimente acute precum accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic, trombembolismul pulmonar (TEP), infarctul miocardic acut (IMA) și tromboza venoasă profundă (TVP).
Până în luna mai, au fost raportate multiple cazuri de AVC ischemic la pacienți tineri, cu vârsta cuprinsă între 30 și 55 de ani. NEJM (New England Journal of Medicine) a publicat o serie de 5 astfel de cazuri caracterizate de ocluzia unui vas cerebral de calibru mare, care s-au prezentat la spital pentru manifestările neurologice. Scorul mediu pentru aprecierea dizabilității la constituirea infarctului cerebral, NIHSS (National Institute Stroke Scale) a fost 17, ceea ce descrie o formă moderat spre severă. Din cauza prezentării relativ tardive la spital, nu toți pacienții au putut beneficia de proceduri terapeutice prompte, precum fibrinoliza.
Scala NIHSS este o metodă larg recunoscută de evaluare a pacienților cu accident vascular ischemic în vederea stabilirii indicației de tromboliză, adică de dizolvare a trombului care a împiedică irigarea teritorului arterial din creier. Scorul obținut este între 0 și 42, iar magnitudinea sa indică gravitatea evenimentului cerebrovascular. Un scor mediu de 17 este ilustrativ pentru deficitul rezultat în urma obstrucției unui vas de calibru mare precum artera cerebrală medie (ACM) sau artera carotidă internă(ACI).
Dr. J. Mocco, medic specialist în neurochirurgie la Spitalul Mount Sinai, New York, S.U.A. și echipa sa au fost printre primele cadre medicale care au atras atenția asupra numărului crescut de AVC-uri ischemice la pacienții tineri infectați cu SARS-CoV-2. Conform dr. Mocco, fenomenul observat atât de cercetătorii din China, cât și de echipa sa de medici, are ca subtrat statusul hipercoagulant al persoanelor infectate cu SARS-C0V-2.
“Este devreme să tragem concluzii, însă este posibil ca infarctul cerebral pe vas de calibru mare să nu fie doar o consecință tardivă a infecției COVID-19, ci chiar un simptom timpuriu al bolii. În ultima lună, am internat 45 de pacienți cu AVC ischemic cu ocluzie de vas mare, jumătate dintre aceștia fiind pozitivi pentru COVID-19. Acești pacienți sunt mai tineri decât media de vârstă cu care suntem obisnuiți la astfel de evenimente acute. Din fericire, am reușit să intervenim la timp la jumătate dintre cazuri și să prevenim un grad de dizabilitate catastrofal”, explică dr. Mocco.
Menținerea sănătății și protecția echipei de medici care se ocupă de procedurile intervenționale indicate în cazul AVC-urilor ischemice în fereastra terapeutică este esențială. Reglementarea trombolizei, dar și a trombectomiei mecanice presupune instituirea unui protocol special pentru această perioadă. Jurnalul științific Stroke a publicat un ghid pentru echipele medicale care intervin în gestionarea pacienților cu evenimente cerebrovasculare acute. Aspectele-cheie de care medicii neurologi și neurochirurgi trebuie să țină cont sunt următoarele:
- Pacienții cu AVC ischemic se pot prezenta la spital cu afazie sau tulburări de limbaj, fapt ce îngreunează screening-ul epidemiologic pentru infecția cu SARS-CoV-2. Ideal ar fi ca fiecare pacient cu evenimente cerebrovasculare acute să fie considerat COVID-19 pozitiv și izolat corespunzător;
- La internare, pacienții cu AVC pot fi asimptomatici pentru COVID-19 sau negativi. Dată fiind natura patologiei, febra pe parcursul spitalizării poate fi și consecința unei penumonii de aspirație sau a unei infecții de tract urinar. Este important de efectuat diagnosticul diferențial cu infecția cu SARS-C0V-2;
- Pe cât posibil, scala NIHSS poate fi calculată și la distanță, prin intermediul telemedicinei. Este de preferat asistența video, pentru a obține un scor cât mai precis;
- Echipele de intervenție pentru tromboliză sau proceduri chirurgicale trebuie reduse la un număr minim de personal medical, echipamentul de protecție fiind obligatoriu.
Citește și:
- Studiul Interstroke: 10 factori de risc sunt răspunzători pentru 91% dintre accidentele vasculare cerebrale
- #COVID19 în România: 51% dintre decesele raportate sunt asociate cu cel puțin o afecțiune cardiovasculară. Care sunt recomandările experților (ACC, AHA, ESC, SRC)?
- #EAN2019. De ce sunt necesare noi strategii de prevenție și abordare a bolilor neurologice