UPDATE. Leziunea cardiacă, complicație frecventă a infecției COVID-19, asociată cu mortalitate crescută. Pacienții cu comorbidități au risc crescut de evoluție severă
UPDATE 27 martie. Un studiu publicat în revista JAMA Cardiology demonstrează asocierea dintre afectarea cardiacă și mortalitate la pacienții cu COVID-19. Leziunea cardiacă a fost o complicație frecventă apărută la 19,7% din pacienți și s-a asociat cu risc crescut de mortalitate pe parcursul spitalizării.
Care este incidența și semnificația afectării cardiace la pacienții cu COVID-19? American College of Cardiology a subliniat implicațiile cardiace ale COVID-19. Cu toate acestea, asocierea dintre leziunile cardiace asociate COVID-19 și riscul de mortalitate rămâne neclară.
Studiul de față nu este singurul care a analizat leziunile cardiace acute asociate COVID-19. Un studiu publicat în ianuarie în revista The Lancet a raportat că 12% din pacienți au prezentat afectare cardiacă acută asociată COVID-19, manifestată prin scăderea fracției de ejecție și creșterea troponinei I. O analiză din februarie publicată în revista JAMA a constatat că 7,2% din cei 138 de pacienți internați cu COVID-19 au prezentat leziuni cardiace acute. Pacienții internați în unitatea de terapie intensivă au asociat mai des leziuni cardiace (22,2%) decât restul pacienților. Aceste date sugerează, de asemenea, că afectarea cardiacă este posibil asociată cu evoluția clinică a COVID-19.
Studiul de față a analizat retrospectiv datele colectate într-un singur centru din Wuhan, China, pentru a examina posibila asociere dintre leziunea cardiacă și mortalitatea pacienților cu COVID-19. Studiul a fost realizat în perioada 20 ianuarie – 10 februarie 2020.
Studiul a inclus o cohortă de 416 pacienți confirmați cu COVID-19, dintre care 82 de pacienți (19,7%) au avut leziuni cardiace. În comparație cu pacienții fără afectare cardiacă, acești pacienți erau mai în vârstă (74 vs 60 de ani; vârsta medie a tuturor pacienților – 64 de ani) și mai mulți asociau comorbidități.
Cele mai frecvente comorbidități ale pacienților cu afectare cardiacă au fost:
- hipertensiune arterială – 59,8% vs 23,4%,
- boli coronariene – 29,3% vs 6%,
- diabet – 24,4% față de 12,0%,
- boală cerebrovasculară – 15,9% față de 2,7%,
- insuficiență cardiacă cronică – 14,6% față de 1,5%,
- cancer – 8,5% vs 0,6%.
- boală pulmonară obstructivă cronică – 7,3% vs 1,8%,
- insuficiență renală cronică – 6,1% față de 2,7%.
Bolile cardiovasculare preexistente ar putea fi un factor predispozant în sine pentru afectarea cardiacă indusă de COVID-19, deoarece pacienții cu leziuni cardiace din studiu au avut antecedente de boli coronariene și hipertensiune arterială, semnificativ mai frecvente decât în cazul celor fără leziuni cardiace. Similar, în raportul publicat în JAMA, 25% și 58,3% dintre pacienții cu COVID-19 în stare critică aveau istoric de boli coronariene, respectiv hipertensiune arterială. Deși există puține dovezi care să stabilească o legătură directă între leziunile cardiace acute asociate COVID-19 și comorbiditățile cardiovasculare, putem presupune că pacienții cu boală coronariană și insuficiență cardiacă sunt susceptibili pentru leziuni cardiace acute. Odată ce acești pacienți sunt infectați și dezvoltă pneumonie severă, este mai probabil să apară ischemie miocardică sau disfuncție cardiacă, ducând în cele din urmă la deteriorare bruscă. Pe de altă parte, un răspuns inflamator intens suprapus bolilor cardiovasculare preexistente poate precipita leziuni cardiace observate la pacienții cu infecții cu SARS-CoV-2.
În ceea ce privește analizele de laborator, pacienții cu leziuni cardiace au prezentat niveluri mai mari ale:
- numărului de leucocite,
- proteinei C-reactive și procalcitoninei,
- creatinin-kinazei-MB și miohemoglobinei,
- troponinei I cu sensibilitate ridicată (hsTn I),
- NT-proBNP (N-terminal-pro-peptid natriuretic de tip B),
- aspartat aminotransferazei (AST),
- creatininei.
În ceea ce privește examinările radiologice, pneumonia bilaterală (91,5% față de 70,7%) și opacitățile multiple cu aspect “în geam de sticlă” (64,6% față de 4,5%) au fost mai frecvente la pacienții cu leziuni cardiace acute.
Complicațiile au fost mai frecvente la cei cu leziuni cardiace și au inclus:
- sindrom de detresă respiratorie acută (58,5% față de 14,7%),
- tulburări electrolitice (15,9% vs 5,1%),
- hipoproteinemie (13,4% față de 4,8%),
- leziuni renale acute (8,5% față de 0,3%),
- tulburări de coagulare (7,3% față de 1,8%).
În plus, aceștia au necesitat mai frecvent ventilație mecanică neinvazivă (46,3% față de 3,9%) și ventilație mecanică invazivă (22,0% vs 4,2%).
Rata mortalității a fost mai mare în rândul pacienților cu afectare cardiacă acută (51,2% față de 4,5%). Rata mortalității a crescut în asociere cu magnitudinea valorii de referință a troponinei I cu sensibilitate ridicată (hsTn I).
Conform modelelor de de risc, pacienții cu leziuni cardiace au risc semnificativ mai mare de deces, atât înainte cât și pe parcursul internării. În baza acestui model de regresie a riscului, ARDS a fost un alt factor de risc independent pentru mortalitate pin COVID-19.
Deși mecanismul exact al leziunilor cardiace trebuie să fie studiat în continuare, rezultatele prezentate evidențiază necesitatea luării în considerare a acestei complicații în managementul COVID-19.
În cazul infecției cu noul coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), indivizii cu comorbidități, precum boală cardiovasculară și diabet, au risc mai mare de a avea un prognostic sever.
Experții recomandă pacienților diabetici, celor cu boli cardiovasculare sau alte afecțiuni cronice să ia măsuri de prevenție și să evite contactul cu virusul.
“Mesajul pe care vrem să îl subliniem este că astfel de situații de urgență aduc la suprafață vulnerabilitățile pacienților cu diabet – cei în vârstă și bolnavii cronici sunt cei mai vulnerabili”, Dr. Juliana C. N. Chan, directorul Institutului de Diabetologie și Obezitate din Hong Kong, Universitatea Chineză din Hong Kong.
Deși noul coronavirus pare să fie foarte ușor transmisibil, numai un procent mic dintre persoane dezvoltă o formă severă de bolă, și un număr și mai mic decedează din cauza infecției. Până în acest moment, rata globală a cazurilor fatale (CFR – case fatality rate) din China este de 2,3%.
În cazuri de infecție severă, virusul SARS-CoV-2 pătrunde în celulele care tapetează tractul respirator și produce pneumonie. Afectarea pulmonară severă, cauzată de pneumonie, poate conduce la sindrom de detresă respiratorie severă (ARDS), care mai departe poate evolua spre șoc septic. ARDS și șocul septic sunt principalele cauze de deces în cazul COVID-19.
Code for Romania Task Force, în parteneriat cu Guvernul României prin Autoritatea pentru Digitalizarea României și Departamentul pentru Situații de Urgență, a început elaborarea unui ecosistem de 6 soluții digitale de luptă contra efectelor COVID-19. Acesta va funcționa ca punct central de informare despre situația din România și urmează să fie lansat public în următoarele zile. Primul site lansat este stirioficiale.ro, sursa oficială de informare pentru public și reprezentanții media, care face referire la situația în plină desfășurare, cauzată de răspândirea infecției cu SARS-CoV-2.
Date WHO și CDC: rate crescute ale mortalității pentru persoanele cu boli cardiovasculare și diabet
Cea mai mare rată a mortalității prin COVID-19 se înregistrează în cazul vârstnicilor (21,9%), bărbaților (4,7% comparativ cu 2,8% în cazul femeilor) și a celor cu alte comorbidități asociate.
Dacă indivizii fără alte boli cronice asociate au o rată a mortalității de 1,4%, în cazul celor care asociază comorbidități este mult crescută:
- 13,2% la pacienții cu boli cardiovasculare;
- 9,2% în cazul diabeticilor;
- 8,4% la cei cu hipertensiune arterială;
- 8% la pacienții cu boli respiratorii cronice;
- 7,6% la pacienții cu cancer.
Un studiu recent realizat de Centrul Chinez pentru Controlul și Prevenția Bolilor (CDC) a analizat 72.314 cazuri de COVID-19 înregistrate până la data de 11 februarie pe teritoriul Chinei continentale. Până în prezent, este unul dintre cele mai mari studii de acest fel. Rezultatele au arătat următoarele:
- Deși 80% dintre cazurile de infecție sunt ușoare, virusul reprezintă un pericol pentru vârstnicii cu afecțiuni cronice preexistente;
- Indivizii cu vârsta de peste 80 de ani au risc de deces prin infecție de 14,9%. Riscul de deces crește dramatic după vârsta de 70 de ani deoarece majoritatea pacienților din această grupă de vârstă au boli preexistente;
- Pacienții cu boli cardiace au risc cu 10% mai mare de a deceda, iar cei diabetici înregistrează o mortalitate mai mare cu 7%.
Implicații cardiovasculare ale infecției cu SARS-CoV-2
Îngrijorările legate de COVID-19 la pacienții cardiaci a determinat Colegiul American de Cardiologie (ACC) să emită un document de poziție prin care avertizează pacienții asupra riscului potențial crescut și îi încurajează să ia măsuri adiționale de precauție.
Implicațiile cardiovasculare ale infecției cu noul coronavirus sunt următoarele, conform ACC:
- 40% din pacienții spitalizați pentru infecții confirmate cu SARS-CoV-2 au boli cardiovasculare sau cerebrovasculare asociate;
- Într-un studiu recent bazat pe 138 de cazuri, 16,7% dintre pacienți au dezvoltat aritmie, iar 7,2% – infarct miocardic acut;
- Studii de caz nepublicate, de la începutul epidemiei, au raportat câteva cazuri complicate cu miocardită.
Ținta principală a virusului sunt plămânii, însă acest lucru are efect și asupra cordului, mai ales în cazul unuia afectat cronic, ce trebuie să depună efort suplimentar pentru a trimite sânge oxigenat către restul organismului. Problemele unui pacient cu insuficiență cardiacă pot fi exacerbate prin probleme de ventilație cauzate de afectarea plămânilor.
Persoanele cu afectare cardiacă preexistentă pot avea și un sistem imunitar mai ineficient. Răspunul imun al organismului slăbește odată cu avansarea în vârstă, precum și la cei cu boli cronice. Atunci când un astfel de pacient capătă o infecție virală, este mai probabil să se manifeste clinic și să apară complicații.
O infecție virală poate avea un risc crescut la persoanele cu ateroscleroză. Datele arată că plăcile de aterom pot fi destabilizate pe parcursul infecției, cu potențial de blocaj la nivelul arterelor coronare, determinând risc crescut de infarct miocardic.
ACC recomandă pacienților cu boli cardiovasculare să respecte programul de vaccinare, inclusiv pentru pneumonie și gripă, pentru a preveni o altă cauză de simptomatologie similară care ar putea fi combinată cu COVID-19.
Mortalitate crescută pentru pacienții diabetici, însă o cauză directă dificil de identificat
Într-un studiu publicat în ianuarie 2020 în revista Diabetologia, s-a observat că rata de mortalitate a pacienților diabetici din Hong Kong a scăzut semnificativ în ultimii ani, cu excepția tinerilor care au un control mai slab al bolii. Decesele cauzate de comorbidități precum bolile cardiovasculare sau cancer au scăzut, însă nu și cele provocate de pneumonie. Acest lucru este important în contextul epidemiei de COVID-19.
Deși încă nu se cunoaște mecanismul acestei susceptibilități crescute, studiile sugerează că nivelurile crescute ale glicemiei conduc la scăderea nivelului imunitar. În general, diabetul se asociază cu alte boli cronice, precum afectarea cardiovasculară, obezitatea, care contribuie la rândul lor la riscul crescut de infecție și de evoluție severă. În plus, diabetul este mult mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă, așa că se asociază cu un prognostic sever și din acest motiv. Toate aceste lucruri fac dificil de identificat contribuția individuală a diabetului la riscul infecțios.
Riscul de infecție al pacienților diabetici depinde de mulți factori: controlul glicemic, durata bolii, comorbidități asociate (boală cardiacă, afectare renală, boală cerebrovasculară), precum și vârsta, greutatea corporală, consumul de tutun.
“Măsura în care fiecare boală contribuie la riscul infecțios este dificil de determinat. Cu siguranță o persoană cu diabet și boală cardiovasculară are un risc mai mare de infecție severă comparativ cu un diabetic fără alte comorbidități asociate și cu nivel bun al glicemiei. Însă pentru că fiecare pacient este diferit, e important să luăm în considerare întregul tablou”, a explicat Prof. Dr. Andrea Luk, de la Universitatea Chineză din Hong Kong.
Fiecare caz trebuie judecat în parte – un singur raționament nu poate fi aplicat tuturor pacienților diabetici. O persoană cu control glicemic bun este foarte diferită de cineva cu un diabet slab controlat, deoarece are factori de risc și posibile complicații diferite.
Ce putem învăța din epidemiile SARS și MERS
În momentul de față, rata globală a cazurilor fatale din China (2,3%) este semnificativ mai mică comparativ cu precedentele două epidemii de coronavirus – SARS (CFR: 9,6%) și MERS (CFR: 34,4%). Însă pentru că numărul de persoane care suferă de COVID-19 este mult mai mare decât al celor cu SARS și MERS, deja numărul deceselor cauzate de SARS-CoV-2 le depășește pe cele două coronavirusuri anterioare.
Epidemiile precedente cu coronavirusuri (SARS și MERS) oferă date cu care putem face asociații, din care putem învăța și care ne oferă perspectivă. Persoanele infectate cu SARS sau MERS care asociau comorbidități erau mai afectate și prezentau risc crescut de infecție severă și deces. Infecțiile precedente s-au asociat cu anumite complicații cardiovasculare, precum: miocardită, infarct miocardic și insuficiență cardiacă cu debut rapid.
De asemenea, este important de menționat că Organizația Mondială a Sănătății a avertizat încă din 2018 asupra riscului apariției unei pandemii cu un patogen necunoscut la acel moment, prin introducerea pe lista de priorități, a Bolii X – un îndemn către cercetare și dezvoltare nu doar în aria medicală, ci și între diversele domenii care au rol în menținerea siguranței sănătății, o metodă în plus de prevenție pentru cazurile neașteptate de boli.
Cât timp așteptăm analize mai detaliate pe această temă, experții recomandă pacienților cu diabet, boli cardiace sau alte afecțiuni să ia măsuri de siguranță:
- Respectarea programului de vaccinare;
- Evitarea zonelor aglomerate;
- Spălarea frecventă pe mâini;
- Evitarea atingerii zonei ochilor, mâinii și nasului (așa numita zonă T);
- Purtarea măștilor de protecție în regiunile cu prevalență a cazurilor de COVID-19.
Urmăriți interviul cu Conf. Dr. Diana Loreta Păun, Consilier Prezidențial, care discută despre epidemia cu noul coronavirus. Ce trebuie să știti și din ce surse, despre modalitățile de prevenire atât a transmiterii virusului #SARS-CoV-2, cât și a stării de panică asociate fenomenului de infodemie:
Citește și:
- Cum se transmite infecția cu noul coronavirus SARS-CoV-2?
- INFOGRAFIC. Care sunt măsurile recomandate de ECDC pentru controlul infecției determinate de coronavirusul Wuhan?
- UPDATE. Platforma unde pot fi urmărite în timp real statistici legate de incidența coronavirusului SARS-CoV-2. În Europa sunt înregistrate deja 3 cazuri, toate în Franța