Noul ghid AHA/ACC 2019 pentru prevenția primară a bolii cardiovasculare. Care sunt modificările aduse?

• Health literacy

Dr. Carmina Georgescu
21 martie 2019
Citit de 5687 ori.

Un nou ghid de prevenție primară a bolii cardiovasculare a fost lansat de către American College of Cardiology (ACC) și American Heart Association (AHA). Ghidul a fost prezentat în cadrul sesiunii științifice anuale a Colegiului American de Cardiologie (ACC19) și este disponibil online în revistele Journal of the American College of Cardiology și Circulation.

Ghidul aduce câteva schimbări majore, precum recomandarea împotriva utilizării pe scară largă a aspirinei pentru prevenție primară. Această modificare se bazează pe rezultatele ultimelor studii (ARRIVE, ASCEND, ASPREE) care a evaluat balanța risc vs. beneficiu al utilizării aspirinei într-o varietate de grupuri populaționale.

Ghidul este structurat astfel încât prevenția este abordată din trei unghiuri. În primul rând este subliniată necesitatea existenței echipei multidisciplinare care să evalueze și să urmărească factorii de risc pentru boala cardiovasculară aterosclerotică. A doua recomandare este ca toate deciziile să fie împărtășite între medicul curant și pacient și să fie discutate cele mai bune strategii astfel încât să fie reduse riscurile. În al treilea rând este subliniată importanța luării în considerare a determinanților sociali asupra stării de sănătate în vederea recomandărilor de tratament preventiv al bolii aterosclerotice.

Ghidul actual accentuează rolul stilului de viață sănătos drept cea mai importantă parte a prevenției pe parcursul întregii vieți: „Prin schimbarea stilului de viață și medicație pot fi prevenite până la 80% din bolile cardiovasculare. În momentul de față avem multiple dovezi științifice care ne arată că sănătatea este determinată de îngrijirile medicale numai proporție de 10-20%. Impactul major de 70-80% este dat de determinanții sociali ai stării de sănătate. Populațiile cu venit redus prezintă risc mai mare de boală cardiacă iar speranța de viață poate varia cu până la 20 de ani între oameni care locuiesc la 10 km distanța.”, a declarat Dr. John J. Warner, fostul președinte al American Heart Association, vicepreședinte executiv al Health System Affairs, UT Southwestern Medical Center, Dallas.

Noile recomandări ale ghidului de prevenție primară a bolii cardiovasculare sunt următoarele:

• Estimarea riscului

Prevenția se bazează pe înțelegerea factorilor de risc. Recomandarea este că adulții cu vârsta cuprinsă între 40-75 de ani să fie evaluați pentru estimarea riscului la 10 ani de boală aterosclerotică. Pentru pacienții în vârstă de 20-39 de ani, este utilă evaluarea regulată la 4-6 ani a factorilor de risc, deși nu poate fi calculat riscul cardiovascular la 10 ani. Înaintea începerii terapiei farmacologice, se recomandă discuția între medic și pacient pe tema riscului cardiovascular. În plus, decizia asupra intervențiilor preventive poate fi orientată și de evaluarea altor factori de risc asociați (de exemplu prin determinarea scorului de calciu – scanarea arterelor coronare pentru detectarea calcificărilor).

• Dietă

Adulții ar trebui să aibă o alimentație sănătoasă bazată în principal pe aportul de fructe, legume, alune, nuci, cereale, proteine animale, pește. Ar trebui scăzut consumul de carne procesată, carbohidrați rafinați, sare și băuturi îndulcite. Se recomandă înlocuirea grăsimilor saturate cu cele poli- și mononesaturate. Pentru prima dată se recomandă evitarea consumului de grăsimi trans.

Alimentația este un domeniu unde determinanții sociali ai stării de sănătate joacă un rol important în privința accesului la produse vegetale proaspete, precum mediul urban dar și statutul socioeconomic sau vârsta avansată.

• Activitate fizică

Adulții ar trebui să fie sfătuiți în mod regulat pentru a avea cel puțin 150 de minute pe săptămână de activitate fizică de intensitate moderată sau 75 de minute pe săptămână de activitate fizică intensă. Studii recente au sugerat că simpla consiliere în sprijinul activității fizice a pacienților sedentari poate îmbunătăți eficiența astfel încât să devină activi din punct de vedere fizic (este nevoie de 12 pacienți consiliați pentru ca unul să își îmbunătățească activitatea fizică).

• Obezitate

Este recomandată consilierea și restricția calorică în cazul pacienților supraponderali și obezi, astfel încât să scadă ponderal și să mențină greutatea atinsă. Calcularea anuală sau mai frecventă a indicelui de masă corporală este utilă pentru a identifica pacienții cu surplus ponderal, precum și măsurarea circumferinței abdominale pentru a-i identifica pe cei cu risc metabolic crescut. Consilierea în vederea scăderii în greutate trebuie să includă și evaluarea factorilor psihosociali de stres și igiena somnului.

• Diabet

A devenit clar că pentru a scădea riscul cardiovascular la pacienții diabetici este nevoie de mai mult decât normalizarea glicemiei, și anume prevenție cardiovasculară globală: nutriție, activitate fizică, normalizarea greutății, a tensiunii arteriale, nivelului colesterolului. Stilul de viața sănătos este crucial pentru adulții cu diabet zaharat de tip 2. Dacă există indicație medicamentoasă, atunci prima linie de tratament este reprezentată de metformin, urmată ca linia a doua de inhibitorii cotransportului sodiu-glucoză 2 (SGLT2) sau antagoniștii receptorului peptidului 1 glucagon-like (GLP1). Ultimele două clase terapeutice au revoluționat recent diabetul și cardiologia prin efectul simultan hipoglicemiant și de reducere a riscului de evenimente aterosclerotice.

• Fumat

Pacienții fumători ar trebui consiliați și sfătuiți puternic pentru a renunța la consumul de tutun. Acestor pacienți li se recomandă o combinație de terapie comportamentală alături de una din cele șapte tratamente farmacologice aprobate. Studiile clinice au arătat că utilizarea a două terapii înlocuitoare a nicotinei, în loc de una, îmbunătățește moderat încetarea fumatului. Mai mult decât atât, adăugarea vareniclinei sau de bupropion aduce beneficii suplimentare.

• Aspirină

Rezultatele studiilor ARRIVE, ASCEND și ASPREE au schimbat balanța între beneficiile administrării aspirinei și riscul de sângerare, demonstrând rolul scăzut al aspirinei în scopul prevenției primare deoarece riscul hemoragic pare să depășească beneficiile.

Aspirina administrată în doză mică are acum recomandare IIb, însemnând „în general nu, ocazional da”. Aspirina poate fi luată în considerare pentru prevenția primară la pacienți selectați, cu vârsta cuprinsă între 40-70 de ani, risc crescut de afectare aterosclerotică și fără risc mare de sângerare. Nu se recomandă utilizarea de rutină a aspirinei în doză mică la pacienții de peste 70 de ani, sau de orice vârstă și risc hemoragic crescut.

• Statine

Recomandările acestui ghid în privința colesterolului sunt în concordanță cu cele din ghidul din 2018 pentru colesterol. Terapia cu statine este prima linie de tratament pentru prevenția primară a bolii cardiovasculare la pacienții cu nivel crescut al LDL-colesterol, diabet, vârstă între 40-75 de ani, precum și cei cu risc crescut de boală aterosclerotică.

• Tensiune arterială

Recomandările asupra tensiunii arteriale sunt similare celor din ghidul din 2017, începând cu recomandarea de intervenții nonfarmacologice la pacienții cu tensiune arterială crescută sau hipertensiune. Principala modalitate de control a tensiunii arteriale trebuie să fie ajustarea stilului de viață, inclusiv dieta DASH. În cazul pacienților care necesită tratament medicamentos, ținta tensiunii arteriale trebuie să fie sub 130/80 mmHg.

Citește și:

• #ESCCongress. Aspirina nu a redus apariția infarctului și AVC în studiul ARRIVE
• #ESCCongress. Aspirina scade riscul de evenimente vasculare la pacienții cu diabet, dar crește riscul sângerărilor majore
• #AHA18. Noul ghid al activității fizice. „Oricine poate să își îmbunătățească dramatic starea de sănătate prin mișcare”
• #AHA18. Ghidul de management al colesterolului în boala cardiovasculară. Care sunt condițiile de inițiere a tratamentului?