Medicina de precizie în cancerul de sân: care sunt inovațiile care transformă practica medicală?
Datorită progreselor științifice, înțelegerea cancerului a trecut de la o afecțiune incurabilă la un spectru de boli caracterizate prin modificări moleculare specifice, comportamente clinice diferite și răspunsuri diferite la tratamentele sistemice. În ultimul deceniu, pentru anumite forme de cancer se poate discuta despre control pe termen foarte lung sau chiar vindecare prin prisma inovațiilor terapeutice, alături de inovațiile în materie de prevenție, screening, diagnostic.
Cancerul de sân este cel mai frecvent tip de neoplasm diagnosticat, determinând 1 din 8 cazuri de cancer la nivel mondial. În România, cancerul de sân are cea mai mare incidență dintre neoplasmele care afectează femeile, iar ratele de mortalitate sunt peste media UE. Dacă trendurile actuale rămân neschimbate, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează până în 2040, peste 3 milioane de cazuri noi și 1 milion de decese la nivel global, ca o consecință a creșterii și îmbătrânirii populației.
Totuși, în ultimii 20 de ani, mortalitatea determinată de acest tip de cancer este în scădere ca rezultat al programelor de screening, diagnosticului de precizie și noilor opțiuni terapeutice, atât în stadiul localizat cât și în cancerul de sân metastatic.
Cancerul de sân poate fi vindecat dacă este detectat în stadii incipiente sau chiar dacă este detectat în stadii metastatice, poate fi controlat pe termen lung prin metode terapeutice moderne, care nu afectează calitatea vieții pacienților. Toate aceste inovații pot schimba experiența individului diagnosticat cu cancer, a aparținătorilor confruntați indirect cu diagnosticul de cancer, a cetățenilor la risc de a dezvolta cancer și pot, de asemenea, eficientiza sistemele de sănătate, transformând societatea, dacă sunt implementate timpuriu.
Centrul pentru Inovație în Medicină a publicat în luna decembrie 2022 un raport în care sunt prezentate principalele inovații care transformă managementul cancerului de sân la momentul actual și direcții de viitor. Documentul acoperă transformările majore în materie de prevenție, screening, diagnostic de precizie, tratamente moderne, alături de cele mai recente date din ghidurile europene. De asemenea, sunt surprinse inițiativele internaționale care pot facilita implementarea inovației în strategiile de combatere a cancerului de sân.
Terapiile țintite determină supraviețuirea pe termen lung chiar și în formele avansate de boală, cu păstrarea calității vieții pacienților
În ultimul deceniu abordările terapeutice în cancerul de sân HR+ s-au concentrat asupra combinării terapiei hormonale convenționale cu noi terapii țintite pentru combaterea mecanismelor de rezistență la terapia hormonală. Cele două direcții principale de cercetare includ inhibarea căii mTOR/PIK3CA și interferarea mecanismelor implicate în reglarea ciclului celular prin țintirea kinazelor ciclin dependente (CDK4/6). Mai mulți inhibitori CDK4/6 au fost autorizați pentru cancerul de sân metastatic HR+/ HER2-: palbociclib, ribociclib, abemaciclib, demonstrând eficacitate și siguranță atât în linia I cât și în linia a II-a de tratament.
Aproximativ 5% dintre pacienții cu cancer de sân prezintă mutații BRCA la nivelul liniei germinale, care sunt mai frecvente în cancerul de sân triplu negativ. Utilizarea inhibitorilor PARP a crescut semnificativ opțiunile terapeutice și cancerul de sân BRCA+.
Mai mult de jumătate dintre pacienții cu cancer de sân care în prezent sunt încadrați în categoria HER2- (o formă de cancer de sân, asociată cu un prognostic nefavorabil) au de fapt o expresie HER2 scăzută (HER2 low). Noile rezultate din studiul DESTINY Breast04, prezentate în cadrul Întâlnirii Anuale a Societății Americane de Oncologie Clinică 2022, au implicații clinice majore deoarece conduc la definirea unei categorii distincte de pacienți cu cancer de sân metastatic. Trastuzumab-deruxtecan, o terapie din categoria conjugatelor anticorp-medicament, a redus la jumătate riscul de progresie a bolii comparativ cu chimioterapia pentru pacientele cu cancer metastatic și expresie scăzută a receptorului HER2.
Astfel, în loc de a se discuta despre cancer de sân HER 2 pozitiv sau negativ, ca până acum, se va putea evalua exact care este expresia HER2, ceea ce ar putea extinde accesul la tratament pentru pacienții la care se detectează valori la graniță ale biomarkerilor.
Etapa științelor omice și redefinirea cancerelor de sân
Cancerele mamare sunt eterogene atât la nivel histologic, cât și la nivel molecular. Înțelegerea caracteristicilor biologice s-a schimbat semnificativ în ultimele decenii și astăzi poate fi definit pe baza profilului genetic, indicatorilor hormonali sau expresia anumitor factori de creștere.
Deși în ultimul deceniu au apărut numeroase opțiuni terapeutice inovatoare de tipul terapiilor țintite și imunoterapiilor, recurențele și capacitatea de metastazare rămân încă provocări majore în practică. La începutul secolului 21, dezvoltarea tehnologiilor inovatoare de tipul secvențierii genomice și spectrometriei de masă au condus la conturarea unor noi domenii – genomica, transcriptomica, metabolomica, care permit studiere cancerului la o rezoluție fără precedent. Dezvoltarea tehnicilor de secvențiere de nouă generație facilitează implementarea pe scară largă a testării moleculare.
Noile studii raportează identificarea de noi biomarkeri de prognostic pe baza metodelor multi-omice și analizei bioinformatice. Prin tehnologiile omice se pot surprinde comprehensiv mecanismele implicate în carcinogeneză care pot schimba întregul traseu al pacientului.
Aproximativ 10% din cazurile de cancere de sân sunt ereditare. Datorită noilor tehnologii genomice sunt elucidate noi mecanisme care schimbă abordarea clinică. Deși genele BRCA1 și 2 sunt cel mai bine studiate, 2-3% din femeile cu un diagnostic de cancer de sân prezintă mutații la nivelul ATM, CHEK2 și PALB2, gene implicate în repararea ADN-ului, a căror prevalență este similară cu cea a mutațiilor BRCA1 și 2. Un studiu publicat în 2022 arată că femeile la care se identifică mutații la nivelul genelor ATM, CHEK2 și PALB2, inițierea testării prin rezonanță magnetică nucleară (RMN), între 30 și 35 de ani, la care se adaugă mamografia după 40 de ani, ar putea fi strategia optimă de screening, care poate reduce cu peste 50% mortalitatea asociată cancerului de sân.
De asemenea, dezvoltarea științelor omice a facilitat și crearea unor noi instrumente și strategii de screening. De exemplu, testarea celulelor de la nivelul colului uterin ar putea deveni o metodă de selecție a femeilor care au risc înalt de a dezvolta și alte tipuri de cancere, în afară de cele determinate de infecția cu HPV. Două studii publicate în 2022 Nature Communications raportează o nouă metodă care permite identificarea persoanelor predispuse la apariția cancerului de sân și a celui ovarian, în stadii pre-simptomatice, prin analiza unor markeri epigenetici.
Inovația socială trebuie să însoțească inovațiile tehnologice
Deşi evoluţia terapiilor și metodelor de diagnostic pentru cancerul mamar este una remarcabilă, accesul la tratamente inovatoare nu este la fel de facil pentru toate pacientele care ar putea să beneficieze de pe urma utilizării acestora. În cadrul întâlnirii ASCO de anul acesta, a fost recunoscută importanţa inovaţiilor sociale, care ar trebui să însoţească progresele ştiinţifice. Organizația Mondială a Sănătății și Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) au lansat un parteneriat pentru promovarea accesului echitabil la inovațiile din oncologie, în cadrul Întâlnirii Anuale ASCO 2022. Acest angajament va facilita coordonarea dintre activitățile instituțiilor și organizațiilor cu expertiză în domeniul oncologiei și strategiile naționale la nivelul statelor membre OMS. Parteneriatul are ca scop accelerarea implementării inițiativelor OMS legate de controlul cancerului de sân, cancerului de col uterin și cancerelor pediatrice.
Planul European de Luptă Împotriva Cancerului este, de asemenea, aliniat cu viziunea ASCO de a utiliza inovațiile în oncologie pentru reducerea inegalităților. Pentru reducerea discrepanței dintre realitatea științifică și beneficiul clinic imediat, este necesară o nouă abordare care să pună de fapt în centru nevoile cetățenilor.
Citește și
- STUDIU. Alegerea vârstei de începere a screeningului pentru cancerul de sân ar trebui realizată printr-o strategie personalizată, în funcție de factorii de risc individuali
- Screeningul anual prin RMN, inițiat de la 30 de ani, ar putea reduce mortalitatea prin cancer de sân cu mai mult de 50% pentru femeile care au mutații la nivelul genelor ATM, CHEK2 și PALB2
- INFOGRAFIC. Recomandările Comisiei Lancet Oncology cu privire la cercetarea europeană în domeniul cancerului