Parteneriat ASCO – OMS: Inovațiile științifice trebuie însoțite de inovații sociale pentru reducerea inegalităților. Cancerul de sân, exemplu pentru implementarea medicinei de precizie
Tema primei ediții a Întâlnirii Anuale a Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO 2022) desfășurată fizic, la Chicago anul acesta, reflectă cele două sintagme cheie ale ultimilor 2 ani în lupta contra SARS-CoV-2: inovația și reducerea inegalităților cu privire la accesul la îngrijiri medicale.
Pe de o parte, datorită progreselor științifice, înțelegerea cancerului a trecut de la o afecțiune incurabilă la un spectru de boli caracterizate prin modificări moleculare specifice, comportamente clinice diferite și răspunsuri diferite la tratamentele sistemice. În ultimul deceniu, pentru anumite forme de cancer se poate discuta despre control pe termen foarte lung sau chiar vindecare prin prisma inovațiilor terapeutice, alături de inovațiile în materie de prevenție, screening, diagnostic.
Pe de altă parte, aceste inovații nu își pot atinge potențialul maxim în contextul în care accesul este marcat de inegalități. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), povara cancerului în comunitățile defavorizate e estimată a se dubla în următorii 20 de ani. Tratamente oncologice moderne sunt disponibile în peste 90% dintre țările cu venituri mari, în timp ce doar 15% din țările cu venituri mici și mijlocii au acces la terapii care pot salva vieți. La aceste statistici se adaugă impactul COVID-19, care a afectat accesul la servicii oncologice.
Evenimentul desfășurat la Chicago a fost marcat și de o premieră: recunoașterea la cel mai înalt nivel că inovațiile sociale trebuie să însoțească inovațiile științifice prezentate an de an. Organizația Mondială a Sănătății și Societatea Americană de Oncologie Clinică au lansat un parteneriat pentru promovarea accesului echitabil la inovațiile din oncologie. Acest angajament va facilita coordonarea dintre activitățile instituțiilor și organizațiilor cu expertiză în domeniul oncologiei și strategiile naționale la nivelul statelor membre OMS. Parteneriatul are ca scop accelerarea implementării inițiativelor OMS legate de controlul cancerului de sân, cancerului de col uterin și cancerelor pediatrice.
Planul European de Luptă Împotriva Cancerului este, de asemenea, aliniat cu viziunea ASCO de a utiliza inovațiile în oncologie pentru reducerea inegalităților. Pentru reducerea discrepanței dintre realitatea științifică și beneficiul clinic imediat, este necesară o nouă abordare care să pună de fapt în centru nevoile cetățenilor.
La nivel UE, România este una dintre țările cu cele mai mici rate de supraviețuire la 5 ani de la diagnosticul de cancer. Studiile realizate de Centrul pentru Inovație în Medicină începând cu anul 2016, arată că 50% dintre români consideră că diagnosticul de cancer înseamnă inevitabil deces. Cu toate acestea, 75% sunt de acord că există forme de cancere care pot fi vindecate. Aceste date indică fatalismul care influențează modul în care cetățenii se raportează la inovațiile din oncologie, element care trebuie luat în considerare în dezvoltarea politicilor de sănătate. Conform IARC, începând cu anul 2021, cancerul de sân a devenit cel mai frecvent tip de cancer diagnostic la nivel global, depășind cancerul pulmonar. În România, cancerul de sân are cea mai mare incidență dintre neoplasmele care afectează femeile iar ratele de mortalitate sunt peste media UE.
Datorită înțelegerii factorilor de risc, introducerii programelor de screening și terapiilor inovatoare din categoria terapiilor țintite și imunoterapiilor, rata de supraviețuire la 5 ani în cancerul de sân a crescut la peste 90%. Cancerul de sân poate fi vindecat dacă este detectat în stadii incipiente sau chiar daca este detectat în stadii metastatice, poate fi controlat pe termen lung prin metode terapeutice moderne, care nu afectează calitatea vieții pacienților. Toate aceste inovații pot schimba experiența individului diagnosticat cu cancer, a aparținătorilor confruntați indirect cu diagnosticul de cancer, a cetățenilor la risc de a dezvolta cancer, pot eficientiza sistemele de sănătate și pot transforma societatea, dacă sunt implementate timpuriu.
Cancerul de sân, exemplu pentru implementarea medicinei de precizie: terapiile țintite determină supraviețuirea pe termen lung chiar și în formele avansate de boală, cu păstrarea calității vieții pacienților
Chiar și în formele metastatice de cancer mamar HR+, HER2-, cele mai recente date științifice prezentate în cadrul sesiunilor ASCO 2022 demonstrează că este posibilă supraviețuirea chiar de peste 5 ani. Terapiile țintite din categoria inhibitorilor CDK4/6 (ribociclib, plabociclib, abemaciclib) arată schimbările radicale în managementul celei mai frecvente forme de cancer mamar. Beneficiile asupra supraviețuirii se mențin indiferent de linia de tratament, partenerul hormonal folosit sau statusul legat de menopauză (și la femeile în premenopauză și la cele în post-menopauză).
Blocarea țintită a proliferării celulelor tumorale
Diviziunea celulară accelerată determinată de modificări la nivelul ciclului celular reprezintă una dintre caracteristicile fundamentale ale cancerului. Chimioterapia este prima metodă de tratament farmacologic care interferă cu mecanismele implicate în reglarea ciclului celular, care în cancer este modificat și determină proliferarea celulelor maligne. Mecanismul era însă nespecific și afecta inclusiv celulele sănătoase conducând la efectele secundare bine cunoscute ale chimioterapiei.
Primul tratament țintit pentru cancerul de sân a fost o terapie hormonală, tamoxifen, introdusă în anii `80. Terapiile endocrine au devenit parte din standardul terapeutic, însă rezistența dobândită în urma tratamentului hormonal este inevitabilă. Identificarea biomarkerilor moleculari, alături de înțelegerea rolului sistemului imun au deschis o nouă etapă, cea a terapiilor țintite și a imunoterapiilor.
Inhibitorii CDK 4/6 merg țintit la nivelul anumitor molecule care influențează ciclul celular, prin care sunt modificate doar în celulele canceroase și blochează proliferarea acestora, fără a interfera cu celulele normale. În ultimul deceniu, strategiile terapeutice în cancerul de sân HR+ (care prezintă receptori hormonali) s-au concentrat asupra combinării terapiei endocrine convenționale cu noi terapii țintite pentru combaterea mecanismelor de rezistență. Una dintre abordările moderne în cancerul mamar are ca scop interferarea mecanismelor implicate în reglarea ciclului celular prin țintirea kinazelor ciclin dependente (CDK4/6).
Există deja date de urmărire pe termen lung pentru toți inhibitorii CDK4/6 în cancerul de sân metastatic. Ribociclib (Kisquali) a demonstrat creșterea supraviețuirii generale (OS – overall survival), indiferent de terapia hormonală asociată, linia de tratament sau statusul legat de menopauză. O analiză publicată în 2021 a studiilor de fază III din programul MONALEESA arată că ribociclib se asociază cu beneficii semnificative în ceea ce privește supraviețuirea pentru toate subtipurile de cancer de sân HR+/HER2-.
Cea mai lungă supraviețuire globală raportată vreodată în cancerul de sân avansat HR+/HER2
În ultimul deceniu, puține studii cu terapii țintite au demonstrat o supraviețuire semnificativă statistic. Toate datele de supraviețuire globală acumulate până în prezent pentru ribociclib demonstrează o lungă perioadă de supraviețuire, cu o calitate a vieții menținută.
În studiul MONALEESA-2, femeile cu cancer de sân HR+/HER2-, în postmenopauză, au primit în prima linie tratamentul combinat cu letrozol (terapie hormonală) și ribociclib. Rezultatele demonstrează că beneficiile se mențin chiar și în cazul reducerii dozei. Supraviețuirea globală mediană a fost de 66 de luni la pacienții la care s-a realizat cel puțin o reducere a dozei de la 600 mg la începutul tratamentului, comparativ cu 60 de luni la cei la care nu s-a redus doza.
În cadrul ASCO2022 au fost prezentate și noi date din studiul de fază 3, PALOMA-2, care a evaluat palbociclib, un alt inhibitor CDK 4/6, în combinație cu o terapie hormonală din clasa inhibitorilor de aromatază (letrozol), administrat în prima linie de tratament la femeile în postmenopauză cu cancer de sân HR+, HER2-. Obiectivul secundar privind supraviețuirea globală nu a fost atins, însă. Deși s-a obținut o supraviețuire globală mai mare în cazul combinației palbociclib cu letrozol (53,9 luni ) comparativ cu placebo și letrozol (51,2 luni), rezultatele nu au fost semnificative statistic (HR=0.956).
Terapiile din clasa inhibitorilor CDK 4/6 au profiluri de siguranță ușor diferite. În acest sens, s-a realizat, în cadrul studiului MONALEESA-2 și o comparație între ribociclib și al treilea reprezentant al clasei, abemaciclib. Calitatea vieții evaluează prin includerea mai multor parametri care țin de starea de bine fizică, emoțională și funcțională a pacientelor, aspecte importante în alegerea tratamentului. Chiar și efectele secundare ușoare (ex. diaree, inapetență) pot influența calitatea vieții. Pacienții au primit chestionare care evaluează mai multe variabile care le pot influența stilul de viață (impactul simptomelor la nivel fizic, mental, social, cognitiv, emoțional). Tratamentul cu ribociclib și un inhibitor de aromatază nu doar crește supraviețuirea ci și determină o calitate a vieții superioară comparativ cu abemaciclib.
ASCO 2022: noi dovezi care susțin reclasificarea cancerului mamar pe baza biomarkerilor
Ribociclib, beneficii chiar și la pacienții care progresează sub inhibitori CDK 4/6
Studiul randomizat de fază 2 MAINTAIN, prezentat tot în cadrul sesiunilor ASCO 2022 a demonstrat importanța introducerii ribociclib inclusiv la pacienții cu cancer de sân metastatic HR+, HER2-, la care boala a progresat sub un inhibitor CDK 4/6. Schimbarea terapiei hormonale și introducerea ribociclibului a determinat creșterea supraviețuirii fără progresia bolii. S-a observat o diferență semnificativă în ceea ce privește supraviețuirea în funcție de prezența anumitor biomarkeri. Persoanele care prezintă mutații ESR1 au avut o supraviețuire mai redusă (2,8 luni versus 8,3 luni în cazurile ESR1 wildtype), ceea ce sugerează că în viitor ar putea fi necesare noi metode pentru identificarea subgrupurilor de pacienți care au cele mai mari beneficii în urma terapiei țintite.
60% din pacienții cu cancer de sân HER2- răspund de fapt la o terapie inovatoare anti-HER2
Mai mult de jumătate dintre pacienții cu cancer de sân care în prezent sunt încadrați în categoria HER2- (o altă formă de cancer de sân, asociată cu un prognostic nefavorabil) au de fapt o expresie HER2 scăzută (HER2 low). Un alt studiu care va schimba modul în care cancerul de sân este diagnosticat și clasificat este DESTINY Breast04. Trastuzumab-deruxtecan redus la jumătate riscul de progresie a bolii comparativ cu chimioterapia pentru pacientele cu cancer metastatic și expresie scăzută a receptorului HER2. De asemenea, a redus riscul de deces cu 36%. Noile rezultate au implicații clinice majore deoarece conduc la definirea unei categorii distincte de pacienți cu cancer de sân metastatic (HER2 low). Astfel, în loc de a se discuta despre cancer de sân HER 2 pozitiv sau negativ, ca până acum, se va putea evalua exact care este expresia HER2, ceea ce ar putea extinde accesul la tratament pentru pacienții la care se detectează valori la graniță ale biomarkerilor.
Alte subiecte de la ASCO 2022:
- #ASCO22. Importanța biomarkerilor în selectarea pacienților cu cancer de colon și cancer mamar, în stadii incipiente, care pot evita chimio/radioterapia
- #ASCO22. Imunoterapia neoadjuvantă cu dostarlimab determină remisiunea cancerului rectal dMMR/MSI-H, la toți pacienții incluși într-un studiu de fază II
- #ASCO22. Vaccinul terapeutic personalizat, bazat pe ARNm, determină remisiunea la jumătate din cazurile de cancer pancreatic, într-un studiu de fază I