Rolul testării genetice pentru optimizarea managementului persoanelor cu suspiciune de dislipidemie ereditară: Document de poziție National Lipid Association
National Lipid Association (societate americană dedicată managementului dislipidemiilor) a lansat un document de poziție cu privire la rolul testării genetice în dislipidemie, și oferă medicilor clinicieni recomandări privind consilierea pacienților pentru testare genetică, pornind de la beneficii și indicații, până la riscurile sale.
Declarația de poziție privind testarea genetică se bazează pe recomandările NLA anterioare pentru managementul centrat pe pacient și oferă o actualizare a poziției experților NLA privind hipercolesterolemia familială (FH). Declarația actuală aparține unui grup divers de experți americani și canadieni cu expertiză în genetică medicală, consiliere genetică, lipidologie clinică, și asistență medicală primară.
Această poziție oficială a experților vine într-un moment în care testele „next generation” de secvențiere a ADN-ului sunt din ce în ce mai accesibile, în timp ce rezultatele nu sunt încă interpretate în mod uniform.
Practica generală a testării genetice s-a dovedit a fi utilă în abordarea clinică a cazurilor de hipercolesterolemie familială (FH), sindrom de chilomicronemie familială (FCS), sitosterolemie și deficiență de lipază acidă lizozomală, printre alte afecțiuni.
Cu toate acestea, nu există în prezent ghiduri de practică clinică pentru testarea genetică la pacienții cu suspiciune de dislipidemie ereditară.
Autorii raportului punctează faptul că deși pacienții cu anomalii majore ale LDL- colesterolului (LDL-C), trigliceridelor sau HDL- colesterolului(HDL-C) sunt luați în considerare pentru testare genetică, doar o mică parte din aceste populații vor beneficia de îngrijiri sau de evoluții îmbunătățite pe baza rezultatelor testării genetice.
„Documentul nostru de poziție oferă o foaie de parcurs pentru cei care îngrijesc pacienți cu dislipidemie care ar putea necesita testarea ADN-ului pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului sau pentru a ghida terapia”, a declarat Prof. Dr. Hegele, Western University din Ontario.
Până la data acestui document, oamenii de știință au descoperit bazele genetice pentru peste 40 de dislipidemii monogenice. Printre metodele actuale de testare genetică se numără genotiparea de tip „microarray”, genotiparea TaqMan sau o serie de scanări a poziției nucleotidelor ADN a unei singure gene, inclusiv secvențierea prin electroforeză, secvențierea „next generation” țintită a genelor, secvențiere exomului sau secvențiere a genomului.
Rezultatele testelor genetice ar putea a aduce beneficii multiple. De exemplu, conform autorilor, o confirmare genetică a hipercolesterolemiei familiale poate duce la o mai bună aderență la terapia de scădere a LDL colesterolului și să îmbunătățească eligibilitatea pacienților pentru tratamentul cu inhibitori PCSK9, incluzând evolocumab sau alirocumab.
„Pacienții cu rezultat pozitiv al testării ADN s-ar putea simți, de asemenea, mai motivați să se supună screeningului pentru boală cardiovasculară aterosclerotică subclinică sau clinică”, au scris autorii. „Pentru alți pacienți care sunt deja foarte dedicați tratamentului, s-ar putea ca testarea genetică să nu aibă niciun impact suplimentar asupra aderenței sau a screeningului clinic suplimentar, dar ar putea avea un impact asupra testării în cascadă, a celorlalți membri ai familiei.”
Autorii au subliniat că pacienții potențial eligibili trebuie consultați de un consilier în genetică înainte și după efectuarea testării, iar riscurile și beneficiile ar trebui să fie, de asemenea, luate în considerare și discutate.
Consilierea genetică, care constă în evaluarea riscurilor, îndrumare, îngrijire bazată pe familie și evaluare psihologică, trebuie oferită tuturor persoanelor cu tulburări lipidice ereditare înainte ca aceștia să beneficieze de testare genetică.
Testarea genetică, deși servește în mare măsură pentru a ghida diagnosticele clinice ale pacienților, ea poate contribui, de asemenea, la optimizarea strategiilor de prevenție și management al bolilor, la progresul tratamentului către noi agenți terapeutici, la identificarea unei rețele de membri ai familiei care ar putea fi afectați în mod similar, și contribuie la cercetarea cardiovasculară.
Rezumând, decizia de testare genetică a pacienților cu dislipidemie ar trebui să ia în considerare 3 factori:
- Suspiciunea clinică inițială de etiologie genetică;
- Beneficiile și riscurile preconizate ale unei astfel de testări;
- Valorile și preferințele pacientului.
„Înțelegerea limitărilor tehnice ale testării genetice este, de asemenea, importantă, precum și interpretarea atentă a acestora, pentru a obține cel mai mare beneficiu”, au concluzionat autorii documentului de poziție.
Despre Hipercolesterolemia Familială
9 din 10 persoane cu hipercolesterolemie familială (HF) nu sunt diagnosticate. HF este o afecțiune genetică ce determină decese premature asociate cu boala cardiovasculară aterosclerotică. Deși boala este la fel de frecventă ca diabetul de tip 1, în prezent este subdiagnosticată. În cele mai multe țări, mai puțin de 1% dintre persoanele cu FH sunt identificate.
Hipercolesterolemia familială (HF) este o boală genetică, care afectează metabolismul lipidelor și, astfel, conduce la niveluri sanguine ridicate de colesterol și la un risc cardiovascular crescut. Fiind o boală monogenică, există două forme de boală – heterozigotă (o singură alelă din cele două responsabile este afectată), moștenită de la un părinte și întâlnită la 1 din 250 de persoane și cea rară, homozigotă (ambele alele afectate).
În ultimii 20 de ani, au apărut noi opțiuni terapeutice, care au transformat HF într-o boală controlabilă. Însă două treimi dintre pacienți încă nu primesc tratamentul potrivit.
Recunoașterea impactului HF
La începutul anului 2020, FH Foundation și World Heart Federation au lansat un apel pentru recunoașterea poverii globale a hipercolesterolemiei familiale la care au colaborat reprezentanți din 40 de țări. Cu această ocazie, s-a actualizat raportul pentru HF emis de Organizația Mondială a Sănătății în 1998 și noile recomandări au fost publicate în JAMA Cardiology.
O mare parte dintre persoanele care suferă de HF nu sunt diagnosticate. Date prezentate în cadrul FH Global Summit din 2019 arată că gradul de informare asupra bolii este scăzut la nivel de asistență medicală primară. 15% dintre medicii de familie sunt informați asupra subiectului, pe când 61% dintre cardiologi cunosc implicațiile bolii. De asemenea, gradul de informare asupra utilității screeningului este scăzut și în cazul pediatrilor.
Un studiu prezentat în cadrul Congresului EAS, în 2019, arăta că pentru o persoană care nu e diagnosticată până la 18 ani, speranța de viață scade cu 16 ani. Rezultatele confirmă rolul screening-ului inițiat precoce, înainte de vârsta de 20 de ani.
Screeningul în cascadă este recomandat de principalele organizații la nivel mondial – World Health Organisation (WHO), American Heart Association (AHA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Conform datelor din registrul CASCADE-FH, testarea genetică se realizează în puține cazuri. Dintre 4.176 de pacienți, doar 10,7% au fost testați pentru determinarea anomaliilor genetice. De asemenea, diagnosticul HF se realizează tardiv, în jurul vârstei de 48 de ani, iar tratamentul cu statine nu este inițiat timpuriu.