Raportul anual State of Innovation. ReGândim Medicina: schimbare de viziune în diabetul zaharat
În ediția aceasta a emisiunii Raportul de Gardă LIVE am abordat diabetul zaharat (DZ), unul dintre subiectele capitolului ReGândim Medicina din Raportul anual „State of Innovation”, realizat de InoMed. Avertizăm de la început că nu ne-am propus să explicăm ce înseamnă diabetul zaharat de tip 1 și 2 sau care sunt simptomele, pe baza a ceea ce credem că știm de sute de ani, ci am purtat o discuție documentată, asupra unei schimbări de viziune în diabet.
Gazdele emisiunii sunt editorii Raportuldegardă.ro, Adriana Boată și Dr. Bianca Cucoș, medic rezident genetică medicală. Invitatul special din această ediție este domnul doctor Marius Geantă, președinte Centrul pentru Inovație în Medicină (InoMed).
Emisiunea este disponibilă și în format audio pe canalul nostru de podcast:
- Se estimează că diabetul zaharat va deveni o problemă majoră de sănătate publică, ajungând la o adevărată epidemie în 2035;
- Până în anul 2040, unul din 10 adulți va suferi de diabet, iar 90% dintre aceștia vor avea diabet zaharat de tip 2;
- Mai mult de jumătate din decesele pacienților cu diabet zaharat sunt cauzate de bolile cardiovasculare (insuficiență cardiacă, infarct miocardic, accident vascular cerebral);
- Riscul de evenimente cardiovasculare este în continuare crescut la persoanele cu diabet zaharat tip 2, chiar și atunci când există un control bun al glicemiei, trigliceridelor și al greutății corporale;
- 30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pot dezvolta boală cronică de rinichi;
- 73% dintre cazurile de diabet pot fi omise dacă diagnosticul se bazează doar pe valorile hemoglobinei glicozilate.
„Diabetul zaharat a fost definit, mai mult sau mai puțin, la fel, de mii de ani – de la vechii egipteni, care, gustând urina, sesizau gustul dulce al acesteia, ceea ce însemna că există o cantitate de glucoză în urină, o reflexie a glucozei crescute din sânge. Între timp, mijloacele s-au perfecționat, iar această creștere a glicemiei, eventual corelată cu creșterea hemoglobinei glicate, au fost markerii pentru DZ în ultimii 15 ani. Cam puțini, cred, pentru a ne gândi la o boală despre care se spune că afectează sute de milioane de oameni la nivel global. Cam puțin din punct de vedere diagnostic în această perioadă în care noi vorbim despre medicină de înaltă definiție, care ia în calcul mult mai multe elemente pentru înțelegerea bolilor, pentru înțelegerea mecanismelor. De aceea, DZ, vrând nevrând, este o boală care se REDEFINEȘTE sub ochii noștri”, afirma Dr. Marius Geantă în cadrul emisiunii.
Altfel despre diabet. Ce este de fapt diabetul?
„Metodele actuale de diagnostic și clasificare a diabetului zaharat nu pot prezice posibilele complicații sau opțiuni de tratament personalizate. Este vorba despre un spectru de afecțiuni caracterizate prin multiple dezechilibre metabolice, în care secvențierea genomică, metabolomica ar trebui să joace un rol important, însă diagnosticul este încă centrat pe un singur element – glucoza”, afirma Dr. Bianca Cucoș.
Un prim pas spre medicina de precizie în cazul diabetului de tip 2 a fost făcut – un studiu din 2018, care a inclus 15.000 de pacienți din Suedia și Finlanda, a clasificat diabetul în 5 subtipuri, care ar putea beneficia de tratament individualizat; fiecare fiind asociat unui risc de complicații diferit. Și abordarea terapeutică este diferită în cazul acestor noi tipuri.
Componenta genetică devine tot mai importantă și în cazul diabetului zaharat de tip 2. Există 400 de variante genetice.
Cele două tipuri clasice de diabet sunt afecțiuni multifactoriale, complexe. Deși variantele genetice au un efect modest asupra riscului, atunci când sunt combinate într-un scor pot oferi informații importante, specifice unui anumit pacient, care pot influența managementul bolii.
Diabetul nu este o singură boală, ci reprezintă un grup de afecțiuni metabolice, având hiperglicemia drept trăsătură comună.
Ascultați primul episod al podcastului Raportuldegardă.ro, ReGândim Medicina – Diabetul Zaharat:
Utilizarea testării genetice în practică este mai evidentă în cazul diabetului monogenic
Diabetul monogenic reprezintă între 1 și 4% din toate formele de diabet zaharat, însă este frecvent confundat cu tipurile 1 și 2 ale bolii. Peste 90% din cazurile de diabet monogenic sunt greșit diagnosticate, deoarece simptomele și semnele clinice sunt similare celorlalte forme de diabet. Cu toate acestea, cauza este complet diferită.
Mulți dintre pacienții diagnosticați cu diabet monogenic din cadrul unui studiu, inclusiv cei cu vârstă foarte mică, au putut schimba tratamentul către unul oral, mai ușor de tolerat, sau chiar au putut întrerupe medicația complet.
În Geneva, aceste date au fost deja integrate în practica clinică și a fost dezvoltat un test diagnostic bazat pe 40 de mutații genetice care ar putea orienta diagnosticul către diabet monogenic. Toții copiii la care nu se detectează auto-anticorpii pancreatici beneficiază de acest test.
„O înțelegere modernă a DZ ar presupune o evaluare foarte precisă încă de la momentul diagnosticului – evaluare foarte precisă a riscului de boală cronică de rinichi, pe lângă evaluarea glicemiei și a hemoglobinei glicozilate, iar apoi, managementul persoanei respective ar trebui să urmărească cel puțin aceste aspecte. (…) Managementul bolii ar trebui să includă mai mulți specialiști de la început, decontarea serviciilor ar trebui să fie sub forma unui pachet care ar trebui să includă tot ceea ce ar trebui să i se facă persoanei respective în momentul diagnosticului. Accesul la medicul cardiolog ar trebui să fie garantat. 1 din 3 pacienți cu diabet zaharat din România nu au mers în ultimul an la medicul cardiolog pentru un consult” – Dr. Marius Geantă
Insuficiența cardiacă – o complicație timpurie a diabetului zaharat, mai puțin cunoscută, însă adesea fatală
„(…) am văzut elemente care stratifică diabetul în mai mult de 2 tipuri – 1 și 2, dar mult mai important, este ceea ce ar trebui să fie principalul obiectiv în relație cu un pacient diabetic. Pentru foarte multă vreme, obiectivul a fost rezolvarea problemei glicemiei și păstrarea într-un interval de siguranță. Doar că acest interval era atât de sigur, încât foarte mulți oameni, deși aveau o medicație, stil de viață, adaptate, aveau glicemia normală, dar făceau complicații precum IM (infarct miocardic), AVC (accident vascular cerebral), IC (insuficiență cardiacă) sau boală cronică de rinichi. Și atunci, ținta managementului pacientului cu DZ (încă îi spunem DZ) este țintirea factorilor de risc cardio renali, printr-o evaluare de la momentul diagnosticului și oricând pe parcursul tratamentului pentru identificarea semnelor precoce. În ultimii ani s-au dezvoltat și soluțiile terapeutice care vin și oferă răspunsuri în completarea acestei înțelegeri moderne asupra DZ” – Dr. Marius Geantă
Acum 40 de ani, rezultatele studiului Framingham au oferit primele dovezi importante care arătau faptul că persoanele cu diabet zaharat au un risc mai mare de afectare cardiovasculară decât cei fără diabet. În următorii ani, mii de pacienți au fost urmăriți pentru a se identifica motivele din spatele acestei asocieri. S-au descoperit astfel mai mulți factori de risc precum hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și fumatul. Diabetul zaharat este recunoscut astăzi drept un factor de risc independent pentru majoritatea formelor de BCV.
44% dintre pacienții internați pentru insuficiență cardiacă prezintă și diabet. Insuficiența cardiacă reprezintă principala cauză de mortalitate prin boli cardiovasculare (BCV) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, și apare precoce, înaintea infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral.
Urmăriți-o pe Dr. Amelia Voinea, editor Raportuldegardă.ro, prezentând în câteva minute, principalele informații asupra DZ, așa cum sunt ele redactate în „State of Innovation 2020”:
Noile clase de medicamente antidiabetice cu efect benefic cardiovascular
„Comparativ cu anul trecut, s-au schimbat câteva lucruri. De exemplu, un medicament care a început să fie dezvoltat pentru a trata DZ, a fost aprobat în SUA în urmă cu două luni, pentru a trata pacienții cu IC, fără DZ. Ceea ce, într-un fel sau altul, întărește sau dă greutate întrebării – ce ar trebui să înțelegem prin DZ acum? – este cu adevărat o boală? Sau creșterea glicemiei și a glicatei reprezintă doar un semn ca parte din descrierea altor boli sau a BCV?” – Dr. Marius Geantă
În 2008, FDA a emis reglementări pentru testarea efectelor medicamentelor care scad glicemia asupra sistemului cardiovascular. Rezultatele au fost însă surprinzătoare, deoarece anumite clase de medicamente au demonstrat beneficii în prevenția BCV. Medicamente din clasele de inhibitori SGLT2 și agoniști de receptor GLP-1 au dovedit un efect pozitiv asupra reducerii mortalității din cauza complicațiilor CV ale diabetului.
„Cât despre apariția acestor terapii de ultimă generație, să precizăm și cum s-a ajuns la acestea: a fost un scandal acum mai bine de 13 ani, când despre un medicament foarte promițător, osiglitazonă, au început să apară date care arătau creșterea riscului CV la pacienții cu DZ care luau medicația. El a fost retras, iar autoritățile de reglementare au introdus un element suplimentar în evaluarea tuturor studiilor cu medicamente pentru diabetul zaharat – evaluarea siguranței din punct de vedere cardiovascular a terapiilor. Astfel, gândindu-se studiile pentru noile generații de medicamente, acest parametru s-a dovedit a fi mult mai important decât credeam pentru că nu doar privind studiile din această perspectivă s-a dovedit că medicamentele de nouă generație erau sigure din punct de vedere CV, ci chiar aduceau și beneficii CV pacienților cu DZ. Această constatare a dus la ceea ce noi vedem acum – redefinirea bolii punând în centru pacientul, din perspectiva riscurilor cardio-renale” – Dr. Marius Geantă
Înainte de apariția dovezilor asupra acestor beneficii cardiovasculare ale unor medicamente antidiabetice, managementul pacientului cu diabet din perspectiva statusului cardiovascular era concentrată asupra factorilor de risc. Diabetul a fost mult timp abordat drept exclusiv o boală asociată metabolismului anormal al glucozei, deși s-a demonstrat că este asociat cu boala aterosclerotică.
S-a observat că scăderea glicemiei nu este suficientă pentru prevenția spitalizărilor și mortalității din cauza IC. Pe lângă modificările structurale și funcționale care apar în cardiomiopatia diabetică, alte mecanisme care pot fi țintite farmacologic.
Inhibitorii SGLT2 reprezintă prima clasă de medicamente antidiabetice care au redus riscul de insuficiență cardiacă în diabetul zaharat de tip 2.
Prevenția evenimentelor cardiovasculare trebuie să fie scopul tratamentului pentru diabet, alături de controlul glicemic
Anul trecut, EMA și FDA au aprobat dapagliflozin, pentru a reduce riscul spitalizărilor provocate de insuficiența cardiacă la adulții diabetici care asociază boală cardiovasculară sau factori de risc cardiovasculari multipli.
Un studiu prezentat la Congresul European de Cardiologie 2019 a demonstrat că dapagliflozin este eficient pentru tratamentul insuficienței cardiace și la pacienții non-diabetici. Este primul tratament din ultimii 10 ani care aduce beneficii pacienților cu insuficiență cardiacă acționând printr-un mecanism complet diferit. Acesta a demonstrat ameliorarea simptomelor pacientului, reducerea ratelor de spitalizare și creșterea supraviețuirii – cele mai importante obiective în controlul IC.
Emisiunea „Raportul de Gardă LIVE” s-a născut ca răspuns la distanțarea fizică impusă de pandemia COVID-19. De-a lungul celor câteva luni, am abordat subiecte diverse, de la noutățile cu privire la SARS-CoV-2, la evenimente importante în domeniul politicilor de sănătate, la congresele momentului, precum ASCO 2020, care s-au adaptat noii situații și au fost susținute virtual. Toate aceste subiecte au un lucru în comun – inovația în medicină, comunicată cât mai precis, doar din surse autorizate.
Raportul „State of Innovation” a fost prezentat în cadrul evenimentului „Știința întâlnește politicienii”, desfășurat online pe data de 23 iunie 2020, organizat de Centrul pentru Inovație în Medicină, în parteneriat cu Comisia pentru Sănătate și Familie din Camera Deputaților și Comisia de Sănătate din Senat. În cadrul acestuia, Dr. Marius Geantă afirma:
„Reziliența sistemului de sănătate este direct legată de inovație, și de modul în care sunt înțelese lecțiile anterioare. Ne aflăm în contextul pandemiei COVID-19, perioadă care a scos la iveală sau a accentuat multe dintre lucrurile identificate și în rapoartele State of Innovation. Pe de o parte a arătat progresele înregistrat în domeniul medicinei genomice: în 30 zile de la primul caz a fost secvențiat genomul viral și la câteva zile de la secvențiere au fost validate primele teste diagnostice. Totuși, multe dintre măsurile și campaniile adoptate în timpul gripei spaniole din 1918 seamănă cu ceea ce vedem în prezent – din perspectiva conștientizării la nivel individual a ideii de sănătate mai este foarte mult de lucru.”
Citește și:
- Știința întâlnește Politicienii: lansarea Raportului State of Innovation 2018 în Parlamentul României
- “Știința întâlnește Politicienii”: lansarea Raportului Anual State of Innovation 2019, realizat de Centrul pentru Inovație în Medicină
- Știința întâlnește Politicienii 2020: Implementarea inovației în Strategia Națională de Sănătate 2021-2027