Terapiile celulare CAR-T în sistemul de sănătate din România: lansarea Cartei Albe a terapiilor celulare 2020
Reprogramarea celulelor sistemului imun a deschis o nouă etapă în oncologie, odată cu succesul terapiilor celulare CAR-T, care sunt considerate cel mai înalt grad posibil de personalizare a tratamentului oncologic. Această „terapie genică, terapie celulară și imunoterapie” (așa cum o definesc experții ASCO) presupune modificarea genetică a limfocitelor T ale pacientului și reintroducerea lor în organism. În 2017, au fost aprobate primele două astfel de terapii în SUA, cu indicație în anumite tipuri de cancere hematologice, care aveau opțiuni terapeutice limitate până atunci. Anul următor, acestea primesc aprobarea și în UE.
CAR-T reprezintă o schimbare radicală față de toate formele de tratament existente până în prezent, având potențialul de a vindeca afecțiuni pentru care variantele de tratament clasice erau epuizate. Acestea nu constituie doar un tratament revoluționar pentru practica medicală din perspectiva cercetării, ci impun o regândire a sistemelor de sănătate.
Există multiple provocări cu privire la accesul pacienților la aceste terapii – de la procesul complex de fabricație, până la rambursarea acestor tratamente inovatoare. România este unul dintre statele UE unde nu este încă posibilă administrarea terapiilor celulare CAR-T, însă demersurile în acest sens sunt în desfășurare.
Carta Albă a terapiilor celulare 2020 a fost lansată recent în cadrul unui eveniment online – Terapiile celulare CAR-T în sistemul de sănătate din România – organizat de către Centrul pentru Inovație în Medicină și sponsorizat de compania farmaceutică Novartis. Au fost prezenți lideri de opinie și decidenți politici cu roluri cheie în asigurarea accesului la aceste terapii: Conf. Dr. Diana Loreta Păun, Consilier prezidențial, Departamentul de sănătate publică, Dr. Cristian Bușoi, Membru al Parlamentului European, Prof. Dr. Alina Tănase, Institutul Clinic Fundeni, Dr. Laszlo Attila, președintele Comisiei de Sănătate din Senat, Dr. Adela Cojan, președinte CNAS, Felicia Ciulu Costinescu, șeful departamentului HTA din ANMDMR. Moderatorul evenimentului a fost Dr. Marius Geantă, președinte Centrul pentru Inovație în Medicină.
Primele două terapii CAR-T aprobate – Kymriah și Yescarta, au devenit disponibile cetățenilor europeni în 2018, printr-o procedură de aprobare accelerată. De atunci, au apărut multiple studii pe date din viața reală, care demonstrează o rată de răspuns la tratament mai mare decât în studiile care au condus la aprobare. Mai mult, comparând utilizarea asistenței medicale în cele 6 luni dinainte de administrare și de după administrarea CAR-T, specialiștii au constatat că, în medie, costul general al asistenței medicale necesare a scăzut cu 40% după administrarea terapiei celulare, excluzând costul tratamentului în sine.
Pe de-o parte, aceste terapii ajung la sume de ordinul sutelor de mii de dolari, însă pe de altă parte, au potențial curativ în lupta cu anumite tipuri de cancer, iar sistemele de evaluare actuale nu stabilesc o valoare specială pentru terapiile cu potențial curativ, care sunt diferite de medicamente oncologice standard.
Cancerul, prin povara pe care o aduce la nivel mondial și european, reprezintă o prioritate la nivelul Uniunii Europene. Pe 4 februarie 2020 a fost lansată dezbaterea publică privind Planul European de Cancer. Acesta reprezintă o oportunitate fără precedent în încercarea de uniformizare a accesului la servicii medicale și terapii oncologice inovatoare. De asemenea, în cadrul Horizon Europe, una dintre cele 5 misiuni este reprezentată de cancer, cu scopul de a crește rata de supraviețuite la 75% până în 2030.
„Accesul la servicii de sănătate și tratament se confruntă cu probleme. Există diferențe foarte mari între regiunile europene. Și în interiorul țărilor există derapaje importante, între zonele rurale/urbane, bogate/sărace. Există inegalități în accesul la screening, diagnostic, îngrijire paliativă și fragmentare în ceea ce privește cercetarea, inovarea și accesul la terapiile inovatoare”, a mai declarat Dr. Cristian Bușoi.
Conform Prof. Alina Tănase, directorul medical al Institutului Clinic Fundeni, România a făcut pași importanți în accesul la terapiile CAR-T, însă, deși Kymriah a fost inclusă în propunerea de rambursare, ea este înregistrată ca medicament – așadar, este rambursat doar produsul final, standardizat, obținut după programarea genetică a celulelor.
Pentru a înțelege mai clar statusul actual al terapiilor în România, să ne uităm la cum funcționează acestea:
Terapia CAR-T are la bază celulele T ale organismului uman, care sunt „caii de bătaie” ai sistemului imun datorită rolului critic pe care îl joacă în orchestrarea răspunsului imun. Acestea pot face diferența între celulele sănătoase și cele anormale (infectate sau transformate malign).
Terapia CAR-T presupune recoltarea de sânge de la pacient și separarea celulelor T. Mai exact, prelevarea leucocitelor de la pacient printr-o tehnică denumită leucafereză. Celulele sunt apoi transportate într-o fabrică special echipată pentru procedurile care urmează.
Folosind un virus inactivat, celulele T sunt reprogramate cu ajutorul ingineriei genetice, astfel încât să exprime receptori pe suprafața lor – receptori ai antigenului chimeric (CAR). Acești receptori sunt molecule sintetice, nu există natural, însă permit celulelor T să identifice și să se atașeze de o proteină specifică, un antigen, prezent la suprafața celulelor tumorale. Dezvoltarea terapiilor CAR-T țintește antigenul găsit pe suprafața celulelor B – CD19.
Odată ce celulele T ale pacientului au fost modificate pentru a exprima receptorul CAR, sunt multiplicate în bioreactoare în număr de sute de milioane. La final, volumul lor poate atinge câțiva litri – cantitate mult prea mare pentru a fi infuzată. De aceea, este necesară concentrarea lor.
Apoi, ele sunt retrimise către centrul medical unde se află pacientul, pentru etapa următoare a terapiei. Însă, cu câteva zile înainte de administrarea propriu-zisă a terapiei, este necesară o etapă de limfodepleție, cu rolul de a scădea numărul de celule imune din organismul pacientului și a facilita expansiunea terapiei CAR-T in vivo, pregătindu-l pentru a primi infuzia limfocitelor T. Aceasta se realizează prin chimioterapie. Pasul final este reintroducerea celulelor în organismul pacientului.
„Ce avem înregistrat acum ca medicament este acea bucățică care ține de partea de laborator – într-un laborator specializat. Trebuie să creștem și ca cercetare și, cred că România va trebui în următorii ani să-și facă un astfel de laborator în țară. Este fezabil, țări ca Spania deja și-au dezvoltat un singur laborator în Barcelona, de unde fac CAR-T în instituții academice pentru toată Spania, și cred că trebuie să ne propunem ca în următorii 5 ani să avem un astfel de laborator în România. Însă până să ajungem să avem acest lucru, trebuie să oferim pacienților noștri șansa la terapie CAR-T” – Alina Tănase
Conform Prof. Tănase, în cadrul ICF se află în proces de acreditare o clinică de recoltare a celulelor pacientului. Una dintre cele mai rapide soluții pentru a obține acreditarea a fost folosirea infrastructurii de transplant din România. Pe măsură ce România se apropie de rambursarea acestei terapii, Centrul de transplant trebuie să obțină acreditarea pentru administrarea terapiilor CAR-T.
Una dintre cerințele de acreditare este posibilitatea de supraveghere a pacientului după administrare: Centrul trebuie să aibă acces direct la terapie intensivă și la o clinică de neurologie. Conform Prof. Alina Tănase, 10% din pacienți mor, iar 40% intră în terapie intensivă, deoarece toxicitatea neurologică a terapiilor este majoră.
O altă componentă foarte importantă este educarea personalului și a comunității medicale, dar și stabilirea unor protocoale clare:
„Am făcut demersuri să înființăm o comisie de specialitate pentru terapii celulare la nivelul Ministerului Sănătății. Trebuie făcut un protocol, criterii de eligibilitate, contraindicații. E un tratament inovator, dar unul cu extrem de multe efecte adverse, un tratament care nu funcționează pentru toată lumea, iar o Comisie medicală trebuie să-și asume aceste lucruri”
Ultima, dar nu cea din urmă componentă, este înregistrarea pacienților care primesc terapiile în registre specifice. Asociația Europeană de Transplant are un registru special pentru CAR-T, însă și România va trebui să dezvolte un astfel de registru pentru a putea pune laolaltă toate detaliile și a se conecta la cel european.
Dr. Laszlo Attila, președinte Comisia pentru Sănătate, Senat a atras atenția asupra importanței tratării tuturor pacienților care au nevoie, chiar și în contextul actualei pandemii. Conform unei meta-analize, întârzierea tratamentului oncologic din cauza pandemiei crește exponențial riscul de deces. De asemenea, el a subliniat nevoia de a actualiza Strategia de Sănătate, mai ales în contextul oportunităților europene care ne stau la dispoziție în această perioadă.
Adela Cojan, președinta Casei Naționale de Asigurări de Sănătate s-a alăturat unității demonstrate de antevorbitorii săi și a prezentat noua viziune la care aderă CNAS pentru a face posibilă rambursarea acestor terapii inovatoare: „Studiile clinice demonstrează atingerea unor obiective care anterior păreau imposibile. Sunt rate de remisiune care ajung peste 90%, iar rezultatele sunt cu atât mai impresionante, cu cât pacienții cărora li se administrează aceste terapii fac parte din grupul celor pentru care alte opțiuni terapeutice s-au epuizat. Anul acesta am asigurat accesul pacienților la încă 31 de molecule noi și sper ca procesul de aprobare și accesul la terapii noi să fie mai accelerat în cele ce urmează”.
Așa cum a fost subliniat încă de la începutul acestui eveniment, este nevoie de regândirea sistemului actual de rambursare și de eforturi susținute pentru a obține acreditarea, iar Carta Albă a terapiilor celulare 2020 evidențiază modele care au prins contur la nivel internațional și care ar putea funcționa și în România. În încheierea evenimentului, mesajul Feliciei Ciulu-Costinescu, șefa Departamentului HTA din ANMDMR, a întărit încă o dată, speranța că și pacienții români vor avea acces la aceste terapii în viitorul apropiat.
Pe lângă pașii legislativi care trebuie făcuți în acest demers de aducere a terapiilor celulare în România, sunt importanți și cei care țin de setarea agendei publice și informarea liderilor de opinie și factorilor decizionali. Acest eveniment a reușit să pună împreună vocea Parlamentului European, a Administrației Prezidențiale, a Senatului României, a autorităților de reglementare, a părții clinice și a organizațiilor non-guvernamentale, într-o vreme când situația epidemiologică actuală ar putea umbri celelalte priorități sanitare. Mai mult, tonul și ideile exprimate au ilustrat clar uniunea și susținerea reciprocă în acest demers, care pentru unii pacienți oncologici ar putea reprezenta diferența dintre viață și moarte.
Citește și:
- #DecodămCancerul. Sute de boli sunt reunite astăzi sub denumirea de cancer. Cum a evoluat înțelegerea asupra cancerului și care este rolul științelor „omice”?
- INTERVIU. Dr. Marius Geantă, despre înțelegerea medicinei personalizate în oncologie în anul 2020: testări comprehensive genetice, date și molecular tumor boards
- INTERVIU. Dr. Nicoleta Antone, despre valoarea adusă de medicina genomică în oncologie