RAPORT. Situația programelor de prevenție a infecției cu HPV în Europa: inegalități majore între Est și Vest




Infecția cu virusul papiloma uman (HPV) se numără printre cele mai frecvente infecții cu transmitere sexuală la nivel global, fiind dobândită la scurt timp de la debutul activității sexuale. O dată cu înțelegerea rolului esențial al HPV în etiologia cancerelor de col uterin, dar și a altor forme de cancer, focusul eforturilor de sănătate publică din acest domeniu s-a centrat pe prevenția infecției în speranța reducerii incidenței de cancere asociate HPV. O varietate mare de instrumente și strategii pentru prevenția cancerului de col uterin au fost implementate de-a lungul timpului, de la testarea Babeș-Papanicolau (screening), la vaccinarea anti-HPV și genotipare HPV, însă în ciuda impactului semnificativ al programelor eficiente de screening, acestea nu au fost accesibile într-un mod echitabil la nivel European. Cancerul de col uterin rămâne o problemă semnificativă de sănătate publică în unele zone ale lumii, inclusiv în estul Europei.

Pentru a putea înțelege situația actuală a programelor de prevenție a HPV în statele și regiunile europene, grupul de lucru HPV Action Network (parte a Organizației Europene a Cancerului) a publicat recent un raport tehnic. Raportul descrie în detaliu povara asociată HPV, introducerea vaccinării împotriva HPV și practicile curente de screening a cancerului de col uterin, bazându-se pe estimări oficiale ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), precum și pe diverse seturi de date publice.

abonare

Povara asociată HPV demonstrează diferențe semnificative între regiunile europene

România, alături de alte trei state, raportează cele mai mari rate de prevalență a HPV la femeile cu citologie cervicală normală. Conform raportului, prevalența globală a infecției HPV la femeile cu citologie cervicală în limite normale din regiunea europeană a OMS este estimată la 14,4%. Cu toate acestea, există o discrepanță semnificativă între regiuni, cea mai ridicată prevalență fiind observată în Europa de Est (23,4%). Trendul se menține și în ceea ce privește prevalența specifică HPV-16 care este dublă în rândul femeilor din estul Europei (7,5%) față de media tuturor regiunilor evaluate (3,4%). În rândul bărbaților a fost observată o prevalență a HPV în oricare arie anogenitală de 18,5%, prevalența tipului 16 fiind de 3,9%.

În cadrul regiunii europene a OMS, în fiecare an sunt raportate 66.821 noi cazuri de cancer de col uterin și 30.608 de decese, ceea ce determină o incidență standardizată în funcție de vârstă de 10,1 cazuri la 100.000 femei și respectiv o mortalitate standardizată de 3,8 decese la 100.000 de femei. De asemenea, în regiunea europeană a OMS, în anul 2020, cele mai mari rate de incidență și mortalitate a cancerului de col uterin au fost înregistrare în estul Europei, România raportând unele dintre cele mai mari valori statistice. Indicatorii statistici pentru cancerele anogenitale asociate HPV au fost mai mici decât cei identificați pentru cancerul de col uterin. Totodată, cazurile de cancer orofaringian atribuibile infecției cu HPV au demonstrat o variabilitate considerabilă în cadrul statelor europene (între 10% și 70%).

Așa cum era de așteptat, inechități între regiuni au fost depistate și în ceea ce privește ratele de supraviețuire pentru cancerul de col uterin. Deși între anii 1999-2001 și 2005-2007, șansele de supraviețuire a pacientelor cu cancer de col uterin au crescut la nivel global, dar ratele de supraviețuire au rămas mai scăzute în Europa de Est comparativ cu celelalte regiuni europene. Scăderea ratelor de supraviețuire are legătură în mare măsură cu depistarea cazurilor în stadiu deja avansat, întârzierea investigațiilor și a tratamentului, precum și accesul ineficient la îngrijiri medicale.

Preventie virus HPV
Hpv vector created by vectorjuice – www.freepik.com

Programele de imunizare împotriva HPV

În prezent, există trei vaccinuri împotriva HPV autorizate la nivel european, toate putând fi administrate de la vârsta de 9 ani. Până în 2020, majoritatea statelor europene au implementat programe de vaccinare împotriva HPV (74%), dar doar circa 41% dintre state au introdus aceste programe de imunizare în primii trei ani de la prima autorizație a unui vaccin HPV emisă de Agenția Europeană a Medicamentului (EMA). Aproximativ o jumătate dintre țări au extins ulterior vaccinarea și la băieții de aceeași vârstă până în anul 2020. Modul de implementare al programelor de vaccinare sugerează dificultățile în adoptarea inovațiilor medicale la nivelul tuturor statelor europene, nu doar din considerente tehnologice, administrative sau financiare, ci și din cauza unei componente educaționale și de informare deficitare.

Raportul estimează că în 2019, acoperirea vaccinală cu schemă completă împotriva HPV a fost de doar 27% în rândul fetelor și 5% în rândul băieților. În anul 2020, rata de vaccinare a fetelor a crescut cu doar 2%, pe când acoperirea vaccinală a băieților a rămas aceeași. Totodată, a fost observată o distribuție inegală între țări și regiuni în ceea ce privește acoperirea vaccinală anti-HPV, cele mai scăzute rate de imunizare fiind observate în Europa de Est, iar cele mai înalte în Europa de Nord. Inechitățile sunt copleșitoare:

  • Acoperirea vaccinală anti-HPV în rândul fetelor (2020)
    • Regiunea europeană a OMS – 29%
    • Europa de Est – 3%
    • Europa de Nord – 68%
  • Acoperirea vaccinală anti-HPV în rândul băieților (2020)
    • Regiunea europeană a OMS – 5%
    • Europa de Est – 0%
    • Europa de Nord – 11%
Datele din raportul European Cancer Organisation privind vaccinarea HPV în Europa de Est vorbesc de la sine: doar 3% dintre fete au fost vaccinate cu ambele doze până în 2020; pentru băieți, raportul este 0%. Este o diferență majoră față de alte regiuni ale Europei, în care rata de vaccinare are două cifre și ajunge la 75% în Europa de Nord.

Programele de screening pentru cancerul de col uterin

Raportul specifică faptul că, până în momentul prezent, nu există ghiduri clare în ceea ce privește strategia de screening pentru cancer de col uterin la femeile vaccinate anti-HPV. Programele de screening bazate pe citologie au condus la diminuarea incidenței și mortalității cancerului de col uterin în multe țări dezvoltate, însă astfel de rezultate nu au fost atinse în contexte cu resurse limitate. Aceste programe necesită o infrastructură bine dezvoltată de laboratoare și personal medical instruit pentru a putea susține testările repetate (screeningul), dar și parcursul ulterior al pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin sau leziuni precanceroase. În prezent, multiple programe de screening din Europa fac tranziția de la screening bazat pe citologie la screening bazat pe detecția virusului HPV, conform recomandărilor OMS și ale societăților profesionale. Experții recomandă și testarea HPV prin autorecoltarea probelor prin prisma dovezilor științifice favorabile asupra validității metodei, pentru a putea extinde acoperirea screeningului.

Până în anul 2020, majoritatea statelor din regiunea europeană OMS (aproximativ 90%) au emis recomandări oficiale referitoare la screeningul pentru cancerul de col uterin. Aceste țări raportează susținerea programului de screening din fonduri publice. Dintre aceste state, 91% încă se bazează pe citologie sau testare combinată, 38% dintre ele recomandând screening pe baza de HPV. Practicile de screening (vârste, intervale, modalitate de testare), precum și performanța programelor variază considerbil între țări și regiuni. Estimările arată că în medie 82% dintre femeile din Europa în vârstă de 25-65 ani au fost testate cel puțin o dată în viață pentru cancerul de col uterin. Inechități semnificative sunt observate între subregiuni, iar țările asiatice raportează cele mai mici rate de acoperire a programelor de screening pentru cancerul de col uterin. În aceste state, aproximativ jumătate din femeile între 20 și 70 ani nu au fost testate niciodată pentru cancerul de col uterin.

Situația programelor de prevenție a infecției cu HPV și a cancerului de col uterin din România

Conform raportului, în țara noastră, ratele de incidență și mortalitate asociate cancerului de col uterin au fost 22,6 și respectiv 9,6 la 100.000 de femei în anul 2020. Un nou program național de imunizare a fost introdus abia în anul 2020, populația țintă fiind fetele între 11 și 14 ani, iar la momentul publicării raportului european nu au fost indentificate date despre acoperirea vaccinală împotriva HPV pe teritoriul României.

În cazul României, programul național de screening se bazează exclusiv pe citologie și este în desfășurare din anul 2012. Populația țintă sunt femeile între 25 și 64 ani, iar intervalul de screening este de 5 ani, metodele de testare prin autorecoltarea probelor nefiind aprobate. Conform datelor din raport, programul de screening pentru cancerul de col uterin a înregistrat următoarele rate de acoperire populațională:

  • 5% în ultimul an (versus 33% în toată regiunea europeană OMS);
  • 29% în ultimii 3 ani (versus 61% în toată regiunea europeană OMS);
  • 35% în ultimii 5 ani (versus 72% în toată regiunea europeană OMS);
  • 41% pentru cel puțin o dată în viață (versus 82% în toată regiunea europeană OMS).

Astfel, performanța programului de screening pentru cancer de col uterin din România se situează la jumătate din media estimată la nivelul Europei, cel puțin în ceea ce privește gradul de acoperire. Adresabilitatea programului de screening ar putea fi stimulată prin intervenții educaționale și informative la scară largă, atât la nivelul asistenței medicale primare, cât și în rândul populației generale.

Obiective ambițioase stabilite de autoritățile sanitare pentru adresarea acestor inechități

Este pentru prima dată când se discută despre eliminarea unui tip de cancer comun din sfera problemelor de sănătate publică. În noiembrie 2020, OMS a lansat o inițiativă globală pentru eliminarea cancerului de col uterin, propunând obiectivul de 4 cazuri la 100.000 femei-an și implementarea unei strategii triple:

  • vaccinarea împotriva HPV a cel puţin 90% dintre fete până la vârsta de 15 ani;
  • screening a 70% din femei cu un test de înaltă performanță de cel puțin două ori în intervalul de vârstă 35–45 de ani;
  • tratarea a cel puţin 90% din leziunile precanceroase şi cancerele invazive detectate.

Importanța vaccinării anti-HPV se explică tocmai prin faptul că la momentul prezent nu există programe de screening pentru celelalte tipuri de cancer asociate HPV (ano-genital sau de cap și gât). De asemenea, prevenția infecției cu HPV prin vaccinare poate determina o reducere a incidenței acestor tipuri de cancer, alături de reducerea cazurilor de cancer de col uterin.

Planul European de Combatere a Cancerului susține această idee prin obiectivul ambițios de a vaccina cel puțin 90% din populația țintă de fete a Uniunii Europene și de a crește semnificativ acoperirea vaccinală anti-HPV în rândul băieților până în 2030. Eforturi susținute sunt necesare pentru atingerea acestor importante obiective de sănătate publică, însă implementarea cu succes a programelor de prevenție depind și de factori politici, de finanțare și de capacitatea sistemului de sănătate. Totodată, componenta de alfabetizare în sănătate a populației generale este esențială pentru a crește adresabilitatea cât mai multor persoane către testare periodică și mai ales către vaccinare împotriva HPV. În absența intervențiilor care să crească nivelul de cunoaștere și încredere în sfera vaccinării anti-HPV (atât în rândul populației generale, cât și în rândul corpului medical), obiectivul de 90% acoperire vaccinală nu va putea fi realizat.

Adoptarea vaccinării anti-HPV în cadrul programelor naționale de sănătate a fost îngreunată de resursele umane și materiale limitate, dar și de costurile înalte ale acestor vaccinuri. Pe de altă parte, dovezile științifice din ultimii ani sugerează o eficacitate comparabilă între schema de vaccinare anti-HPV cu o singură doză și schemele cu două sau trei doze. Un grup de experți al OMS, WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE), a evaluat aceste date și a concluzionat faptul că o singură doză de vaccin împotriva HPV oferă un nivel de protecție adecvat, similar cu administrarea a două doze de vaccin. Grupul SAGE a emis următoarele recomandări în legătură cu vaccinarea anti-HPV:

  • schemă de vaccinare cu una sau două doze pentru grupul țintă de fete între 9 și 14 ani;
  • schemă de vaccinare cu una sau două doze pentru tinerele între 15 și 20 ani;
  • administrarea a două doze la interval de 6 luni pentru femeile de peste 21 de ani.

Implementarea acestor recomandări va determina un impact considerabil în lupta împotriva cancerului de col uterin la nivel global deoarece dozele de vaccin vor ajunge să protejeze tot mai multe persoane, facilitând totodată campaniile de imunizare de tip catch-up pentru mai multe grupuri de vârstă neimunizate anterior.

„Cred cu tărie că eliminarea cancerului de col uterin este posibilă. În 2020, inițiativa de eliminare a cancerului de col uterin a fost lansată pentru a aborda mai multe provocări, inclusiv inechitatea în accesul la vaccin. Această recomandare de a administra o singură doză de vaccin are potențialul de a ne conduce mai rapid către obiectivul nostru de a vaccina 90% dintre fete până la vârsta de 15 ani până în 2030. Avem nevoie de angajament politic completat cu căi echitabile pentru accesibilitatea vaccinului HPV. Nerespectarea acestui lucru este o nedreptate pentru generația de fete și femei tinere care ar putea fi expuse riscului de cancer de col uterin.”, a declarat dr. Princess Nothemba (Nono) Simelela, WHO Assistant Director-General.

Citește și: